《連云港市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》政策解讀

一、背景

根據(jù)省政府部署，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌。為做實(shí)做細(xì)做好我市職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作，適應(yīng)新的形勢變化，出臺(tái)《連云港市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》。

二、《辦法》主要內(nèi)容

《辦法》內(nèi)容分為十章五十一條。主要內(nèi)容及特點(diǎn)有：

（一）總則（第一章第一條至五條）

主要是明確了文件制定依據(jù)、職工醫(yī)保遵循的原則、內(nèi)涵，明確各相關(guān)部門及縣區(qū)應(yīng)按職責(zé)共同做好職工醫(yī)保工作等。

（二）參保范圍和對象（第二章第六條至第九條）

主要是明確了我市各類用人單位及人員參加職工醫(yī)保的情形。明確市級統(tǒng)籌后，全市為一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，設(shè)5個(gè)參保經(jīng)辦地。

（三）參保登記和基金籌集（第三章第十條至第十六條）

主要是明確了職工醫(yī)保基金籌集標(biāo)準(zhǔn)和辦法，靈活就業(yè)人員可以選擇統(tǒng)賬結(jié)合或單建統(tǒng)籌的方式參加職工醫(yī)保。用人單位發(fā)生變化或違反社保費(fèi)征繳規(guī)定的，按照有關(guān)法律法規(guī)等進(jìn)行處理。本章同時(shí)也明確了，根據(jù)省下達(dá)的任務(wù)，市醫(yī)保部門向各縣區(qū)分解下達(dá)職工醫(yī)保參保擴(kuò)面計(jì)劃等內(nèi)容。

（四）統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶（第四章第十七條至第二十二條）

主要是明確了職工醫(yī)保基金構(gòu)成、個(gè)人賬戶資金使用范圍、個(gè)人賬戶繼承和轉(zhuǎn)移等。考慮到國家將對職工個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行較大調(diào)整和規(guī)范，《辦法》中未明確我市個(gè)人賬戶的具體劃入標(biāo)準(zhǔn)。

（五）待遇享受條件及具體待遇（第五、六章第二十三條至第三十四條）

主要是明確了職工醫(yī)保首次參保、中斷繳費(fèi)、醫(yī)保退休待遇等情形待遇享受條件；以及職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等。第六章明確了職工醫(yī)保包括門診、住院以及大病保險(xiǎn)等具體待遇類別。考慮到職工醫(yī)保待遇調(diào)整較頻繁，未在《辦法》中明確各項(xiàng)待遇的具體標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門會(huì)同相關(guān)部門確定。

（六）就醫(yī)管理（第七章第三十五條至第四十一條）

主要是明確了參保人員應(yīng)持就醫(yī)憑證就醫(yī)、購藥，發(fā)生醫(yī)保三目錄內(nèi)費(fèi)用，按規(guī)定予以報(bào)銷；駐外或轉(zhuǎn)外人員按規(guī)定辦理手續(xù)后，享受規(guī)定的醫(yī)保待遇。同時(shí)還明確了參保人員在不同地區(qū)、不同醫(yī)保險(xiǎn)種間重復(fù)參保的，不重復(fù)享受待遇。

（七）基金監(jiān)督和管理（第八章第四十二條至第四十六條）

主要是明確了職工醫(yī)保基金管理和支付方式；明確醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，相關(guān)單位和人員違反基金管理有關(guān)規(guī)定的，按照協(xié)議和法律法規(guī)執(zhí)行。

（八）有關(guān)人員的醫(yī)療待遇（第九章第四十七條至第四十八條）

主要涉及離休人員、一至六級殘疾軍人和公務(wù)員等特殊群體醫(yī)療待遇。

（九）附則（第十章第四十九條至第五十一條）

主要是明確了職工醫(yī)保籌資、待遇、服務(wù)管理等政策調(diào)整機(jī)制；明確了《辦法》解釋部門和執(zhí)行時(shí)間。

關(guān)聯(lián)閱讀：市政府關(guān)于印發(fā)連云港市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知