我市織密醫保基金“智能審核網”

我市大力創新醫保基金監管方式，依托信息平臺，對醫保基金使用實行全流程、全環節審核監管，有力保障了醫保基金安全運行。自去年7月醫保智能審核系統上線以來，已累計處理疑點數據約52.2萬條，拒付醫保違規金額約2223.4萬元，有效維護參保人員的合法權益和保障基金安全。

去年7月,市、縣兩級醫保中心全面推行智能監控系統、數據、規則、流程“四統一”，實現了監管流程標準化、規范化、一體化操作。全市3471家定點醫藥機構全部納入智能審核與監控范圍，做到醫療保險險種、醫保支付方式、醫療費用類別全覆蓋。市、縣兩級醫保中心遵循“事前提醒、事中審核、事后監管”原則，實行“線上+線下”精準溝通模式，充分接受醫藥機構反饋意見，并對爭議規則集體復核，保證智能審核的嚴謹性、合理性。

我市堅持審核監控與結算環節閉環管理，審核違規數據直接經由系統確定并結算，讓所有數據“有跡可循、有據可查”。督促定點醫藥機構全場景應用“事前提醒”功能，完善限制范圍用藥、超量開藥、過度檢查等事前提醒，實現監管關口前移，促進定點醫療機構建立自我管理、自我約束的良性機制。強化“事中審核”，對系統規則事中篩出的疑點數據及時審核拒付。定期動態分析智能審核運行情況，對審核違規費用結構、違規費用主體、分類規則拒付趨勢圖等維度分析研判，為開展針對性監管和規則動態更新提供數據支撐。

我市將不斷提升醫保智能審核質效，引導醫療機構遵守診療規范與醫保管理政策，織密織緊醫保基金“智能審核網”，確保醫保基金安全、高效、合理地使用，切實維護醫保基金安全。