各縣區(qū)衛(wèi)健委、社會事業(yè)局，委各直屬醫(yī)院：

為進一步貫徹落實《醫(yī)療質量管理辦法》《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)醫(yī)療質量控制中心管理規(guī)定的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕1號）《江蘇省醫(yī)療質量管理實施辦法》，加強我市醫(yī)療質量安全管理，完善醫(yī)療質量管理與控制體系，規(guī)范醫(yī)療質量控制中心的建設與管理，根據(jù)我市實際情況，我委組織制定了《連云港市醫(yī)療質量控制中心管理規(guī)定》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

連云港市衛(wèi)生健康委員會

2024年7月9日

連云港市醫(yī)療質量控制中心管理規(guī)定

第一章？？總？？則

第一條 為加強我市醫(yī)療質量安全管理，完善醫(yī)療質量管理與控制體系，規(guī)范醫(yī)療質量控制中心（以下簡稱質控中心）的建設與管理，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療質量管理辦法》《醫(yī)療質量控制中心管理規(guī)定》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕1號）《江蘇省醫(yī)療質量管理實施辦法》等法律法規(guī)及規(guī)定，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定所稱質控中心，是指市、縣（區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門為提高醫(yī)療質量安全和醫(yī)療服務水平，促進醫(yī)療質量安全同質化，實現(xiàn)醫(yī)療質量安全持續(xù)改進，根據(jù)管理工作需要組建的醫(yī)療質量控制組織。按照質控中心的專業(yè)領域和工作方向，質控中心分為臨床類質控中心、醫(yī)技類質控中心和管理類質控中心。

第三條 市衛(wèi)健委負責市級質控中心的規(guī)劃、設置、管理和考核。

第四條 縣（區(qū)）衛(wèi)健委負責縣（區(qū)）級質控中心的規(guī)劃、設置和相關管理工作。

第五條 質控中心的設置應當以醫(yī)療質量安全管理工作實際需要為基礎，同一專業(yè)領域和工作方向原則上只設定一個本級質控中心。

第六條 市衛(wèi)健委確定的接受醫(yī)療質量控制與管理的醫(yī)療衛(wèi)生機構相關專業(yè)或科室為質控中心工作對象（以下簡稱質控對象）。

第七條 本規(guī)定適用于市級質控中心。質控對象為全市二級及以上醫(yī)院及其他醫(yī)療衛(wèi)生機構的相關專業(yè)或科室。

第二章？職責和產生機制

第八條 市級質控中心在市衛(wèi)健委領導下開展以下工作:

（一）分析本專業(yè)領域醫(yī)療質量安全現(xiàn)狀，研究制訂本專業(yè)醫(yī)療質量安全管理與控制的規(guī)劃、方案和具體措施。

（二）擬訂本專業(yè)質控指標、標準和質量安全管理要求，提出質量安全改進目標及綜合策略，并組織開展本專業(yè)領域質控培訓工作。

（三）收集、分析醫(yī)療質量安全數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質控信息，編寫季度數(shù)據(jù)分析報告和年度本專業(yè)醫(yī)療服務與質量安全報告。

（四）發(fā)揮行業(yè)管理和引領作用，指導縣區(qū)級質控中心和二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構落實醫(yī)療質量安全管理與控制工作要求。

（五）定期對質控對象進行醫(yī)療質量指導、評價和督查，及時反饋質控結果，提出改進意見并做好跟蹤整改。

（六）承擔市衛(wèi)健委交辦的其他工作任務。

第九條 市級質控中心的設置按照以下流程進行：

（一）市衛(wèi)健委根據(jù)工作需要提出設置規(guī)劃，明確專業(yè)領域和工作方向，并提出擬承擔相關專業(yè)質控中心工作的單位所需的條件。

（二）擬承擔相關專業(yè)質控中心工作的單位應當首先向所在轄區(qū)衛(wèi)健委提出申請，縣區(qū)衛(wèi)健委對本轄區(qū)申請單位進行初步遴選后，向市衛(wèi)健委推薦不超過1家備選單位。

市衛(wèi)健委直屬單位可以直接向市衛(wèi)健委提出申請。

（三）市衛(wèi)健委根據(jù)各縣區(qū)推薦情況和直屬單位申請情況進行初步遴選，確定不超過5家單位進入競選答辯，并按照相應公示制度進行公示。

（四）市衛(wèi)健委組織競選答辯，并根據(jù)競選答辯情況，確定承擔質控中心工作的單位（以下簡稱質控中心掛靠單位）和質控中心負責人。

（五）首次成立或更換掛靠單位的市級質控中心當年不參與質控中心年度考核。

縣區(qū)級質控中心的設置流程由縣區(qū)衛(wèi)健委確定。

第十條 市質控中心掛靠單位應當具備下列基本條件：

（一）具備開展質控工作所需的辦公場所、設備、設施及專（兼）職人員，并保障開展質控工作所需的經費。

（二）申請市級專業(yè)質控中心的掛靠單位原則上應當為三級醫(yī)院，具備完善的醫(yī)療質量安全管理與控制體系和良好的質量管理成效。

（三）所申請專業(yè)綜合實力較強，在全市具有明顯優(yōu)勢和影響力，學科帶頭人有較高學術地位和威望。

（四）三年內未發(fā)生嚴重違法違規(guī)和重大醫(yī)療質量安全事件。

（五）能夠承擔市衛(wèi)健委交辦的質控工作任務。

第十一條 申請作為質控中心掛靠單位的機構或組織應當向市衛(wèi)健委提交以下材料：

（一）本單位基本情況。

（二）本單位在醫(yī)療質量安全管理領域開展的工作和取得的成效。

（三）擬申請專業(yè)領域的人員結構、技術能力、學術地位和設備設施條件。

（四）擬推薦作為質控中心負責人的資質條件，擬為質控中心準備的專(兼)職人員數(shù)量、辦公場所、設備、設施和經費情況。

（五）擬申請專業(yè)領域的質控工作思路與計劃。

第十二條 答辯專家組由熟悉掌握醫(yī)療質量安全管理制度和工作情況，具有良好的職業(yè)品德、專業(yè)知識和業(yè)務能力的臨床、管理等專業(yè)人員組成。

答辯專家組的工作實行回避制度與責任追究制度。

第三章？ 運行和監(jiān)督管理

第十三條 各級衛(wèi)生健康行政部門應當為本級質控中心開展工作提供必要的支持。醫(yī)療機構應當積極配合各級專業(yè)質控中心在轄區(qū)內依法依規(guī)開展質控工作。

第十四條？質控中心掛靠單位應當為質控中心開展工作提供保障，包括必要的辦公場所、設備、設施、人員和經費等。

第十五條？質控中心應當根據(jù)實際情況建立工作例會、專家管理、信息安全、考核評價等管理制度并組織實施，具體參照《連云港市醫(yī)療質量控制中心考核標準(2023年修訂版)》（連衛(wèi)辦醫(yī)政[2023]7號）。

第十六條？每個質控中心設主任1名，負責質控中心全面工作。各專業(yè)質控中心應當確定至少1名專（兼）職秘書負責日常工作。

第十七條？質控中心主任由掛靠單位推薦并報請市衛(wèi)健委醫(yī)政處審定批復；原則上由掛靠單位正式在職工作人員擔任，并符合下列條件：

（一）具有較好的職業(yè)品德和行業(yè)責任感，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻。

（二）具有較強的業(yè)務能力，熱心醫(yī)療質量安全管理工作，熟悉、掌握有關法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療質量安全管理專業(yè)知識。

（三）具有較強的組織協(xié)調能力，在本中心質控區(qū)域和本專業(yè)領域有較高學術地位和威望。

（四）具有良好的身體狀態(tài)和有效的工作時間，能夠勝任質控中心主任工作。

（五）市衛(wèi)健委規(guī)定的其他條件。

第十八條？質控中心主任履職期間因工作調動等原因不能繼續(xù)履職的，由掛靠單位在1個月內重新推薦人選，并報市衛(wèi)健委醫(yī)政處審定批復。

第十九條？各質控中心成員設置應當符合實際工作需要和下列要求：

（一）每個質控中心成員數(shù)量不超過15名，其中中心掛靠單位委員數(shù)量不超過3名。

（二）質控中心設1名主任委員，可以設置不超過2名副主任委員，其中至少1名由非本中心掛靠單位專家擔任。原則上不設名譽主任、顧問等榮譽職位。

（三）市質控中心成員名單由質控中心掛靠單位及擬任主任推薦，報市衛(wèi)健委醫(yī)政處審核同意后確定。

第二十條 各質控中心成員任期為4年。

第二十一條？各專業(yè)質控中心應當定期召開本中心工作會議，討論本專業(yè)質控工作計劃、技術方案和重要事項，落實質控中心工作任務；按要求及時上報季度數(shù)據(jù)分析報告、年度本專業(yè)醫(yī)療服務與質量安全報告。

第二十二條 各專業(yè)質控中心應當制定本專業(yè)質控工作規(guī)劃和年度工作計劃并組織實施，按要求及時向市衛(wèi)健委上報年度工作計劃和工作總結。

工作計劃應當遵循可操作、易量化的原則制定，相關具體工作任務應當明確完成時限。

第二十三條 質控中心工作經費應當實行預算管理，嚴格按照預算計劃支出，專款專用。工作經費納入掛靠單位財務部門統(tǒng)一管理，嚴格執(zhí)行掛靠單位財務管理要求。質控中心應當遵守相關財務規(guī)定，確保經費規(guī)范管理和使用。

第二十四條 質控中心應當積極利用信息化手段加強質控工作，在規(guī)定范圍內使用數(shù)據(jù)資源。使用醫(yī)療質量安全數(shù)據(jù)資源發(fā)表文章、著作等成果，應當注明數(shù)據(jù)來源，并使用質控中心作為第一單位。

第二十五條 質控中心應當嚴格按照以下規(guī)定開展工作，強化自我管理：

（一）未經市衛(wèi)健委同意，不得以質控中心名義開展與質控工作無關的活動。

（二）不得以質控中心名義委托或以合作形式違規(guī)變相委托其他單位和個人開展質控活動。

（三）不得以質控中心名義違規(guī)使用企業(yè)贊助的經費開展工作。

（四）不得以質控中心名義違規(guī)主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動。

（五）不得違規(guī)刻制印章、違規(guī)以質控中心名義印制紅頭文件。

（六）不得以質控中心名義違規(guī)頒發(fā)各類證書或者專家聘書。

（七）不得違規(guī)將醫(yī)療質量安全數(shù)據(jù)資源用于與質控工作無關的其他研究，或利用醫(yī)療質量安全數(shù)據(jù)資源進行營利性、違反法律法規(guī)的活動。

第二十六條 各質控中心成員以及質控中心相關工作人員應當嚴格遵守法律法規(guī)和質控工作有關規(guī)定，不得以質控中心成員和質控中心工作人員名義違規(guī)舉辦和參加營利性活動，不得借助質控工作違規(guī)謀取私利。

第二十七條 各專業(yè)質控中心應當加強對本中心成員和工作人員的日常管理與考核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應當立即糾正并在職責范圍內按照有關規(guī)定處理。

第二十八條 各級衛(wèi)生健康行政部門應當建立本級質控中心監(jiān)督管理和動態(tài)調整機制，對質控中心實施動態(tài)管理和調整。

第二十九條 市衛(wèi)健委對市級質控中心建立年度考核制度；考核結果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格4個等次?？h區(qū)級質控中心的考核工作由縣區(qū)衛(wèi)健委統(tǒng)籌管理。

第三十條市衛(wèi)健委根據(jù)年度考核結果，按照4年一個管理周期對市級質控中心掛靠單位進行動態(tài)管理：

（一）對符合下列條件之一的質控中心，掛靠單位不做調整：

1.管理周期內4次年度考核結果均為良好及以上等次的；

2.管理周期內2次年度考核結果為優(yōu)秀，且未出現(xiàn)不合格的。

（二）管理周期內發(fā)生2次年度考核不合格的，立即解除掛靠關系并重新遴選質控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選。

（三）掛靠屆滿按照本規(guī)定重新遴選質控中心掛靠單位的，原掛靠單位可以參與遴選。

第三十一條？質控中心出現(xiàn)本規(guī)定第二十五條規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，立即解除掛靠關系并重新遴選質控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選，且4年內不得申請作為新成立其他專業(yè)質控中心的掛靠單位。

第三十二條？質控中心調整周期為4年。質控中心解除掛靠關系后，原質控中心成員（組）同時解散。

第三十三條？質控工作相關資料由質控中心妥善保存，紙質資料須轉換成電子版進行保存。質控中心掛靠單位變更時，原掛靠單位應當封存質控工作相關紙質資料和電子版資料，并按照衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的時限，將電子版資料副本以及質控管理網(wǎng)絡、信息化平臺、管理權限和質控數(shù)據(jù)等一并轉交新掛靠單位，確保本專業(yè)質控工作有序、無縫銜接。

第四章？附？則

第三十四條 本規(guī)定由市衛(wèi)健委負責解釋。

第三十五條 本規(guī)定自印發(fā)之日起施行。