對市政協(xié)十四屆三次會議 第43314號提案的答復(fù)

張根山委員：

您提出的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金使用社會監(jiān)督的提案》收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：

一、關(guān)于“充分發(fā)揮市場主體的作用，鼓勵定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)保基金”的建議

一是醫(yī)保信用管理。連云港市作為國家醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)城市，從2019年8月開展試點(diǎn)工作，市醫(yī)保局舉全局之力逐步構(gòu)建起了以信用監(jiān)管為著力點(diǎn)的新型監(jiān)管機(jī)制，每年對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保信用主體評價工作。

二是組織自查自糾。今年4月至6月，全市各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

圍繞省、市醫(yī)保部門印發(fā)的負(fù)面清單全面開展自查自糾工作。截止6月底，全市1740家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成自查自糾，自查違規(guī)費(fèi)用合計(jì)428.58萬元。同時，針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查出的違規(guī)問題，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)舉一反三，制定具體整改措施，建立健全長效機(jī)制，合規(guī)合法使用醫(yī)保基金，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

三是推進(jìn)智能審核。定期召開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會議，通報智能審核疑點(diǎn)推送及審核情況，幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分析疑點(diǎn)產(chǎn)生原因，征求各醫(yī)院對智能審核工作的意見建議，明確疑點(diǎn)審核口徑，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好相關(guān)疑點(diǎn)的整改工作，推進(jìn)事前提醒功能建設(shè)，從源頭避免違規(guī)問題產(chǎn)生。

　　　　二、關(guān)于“建立舉報查實(shí)獎勵制度”的建議

2023年3月份，根據(jù)國家、省文件精神，我局聯(lián)合市財(cái)政部門印發(fā)了《連云港市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實(shí)施細(xì)則》，鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益。

三、關(guān)于“醫(yī)保部門要自覺接受社會監(jiān)督”的建議

一是公布目錄清單。省局每月定期更新的《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄數(shù)據(jù)庫（2023年版）》以及我局制訂的《連云港市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格目錄清單（2023版）》和新申請醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單都及時在我局官網(wǎng)向社會公布。

每月定期在我局官網(wǎng)公布《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄數(shù)據(jù)庫》、《連云港市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格目錄清單》，及時公示納入或退出支付范圍的藥品、耗材、項(xiàng)目，及相關(guān)價格變化。

二是召開基金分析會。我局每年定期召開醫(yī)保基金運(yùn)行分析會，深入分析全市醫(yī)保基金運(yùn)行形勢，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保基金管理。7月2日下午，我局組織召開了由全市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管院長、醫(yī)保辦主任以及一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表參加的今年上半年醫(yī)保基金運(yùn)行分析會。會議還邀請了市財(cái)政局、衛(wèi)健委相關(guān)處室負(fù)責(zé)人以及市人大代表、政協(xié)委員參加。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)交流了本院1至5月醫(yī)療服務(wù)總收入和醫(yī)保基金收入情況，藥占比、檢驗(yàn)檢測費(fèi)用占比、住院次均費(fèi)用等重點(diǎn)指標(biāo)變化情況，以及加強(qiáng)醫(yī)保基金管理方面采取的主要措施，就優(yōu)化總控預(yù)算方案、加強(qiáng)異地就醫(yī)、門診特殊病等管理方面提出了意見建議。 　　　

三是曝光典型案例。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金被查處的案例，每月定期進(jìn)行曝光。今年上半年，通過我局官網(wǎng)共曝光典型案例184起。

　　　　四、關(guān)于“嘗試建立第三方評價機(jī)制”的建議

一是建立醫(yī)保專家?guī)臁Ｎ揖忠褜ｉT建立醫(yī)保專家?guī)欤堘t(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室的臨床專家圍繞醫(yī)保支付方式改革、病案評審、藥品目錄調(diào)整等工作，從醫(yī)療角度提出意見和建議。

　　　　二是引入第三方機(jī)構(gòu)開展病歷評審工作。近期，我局將按規(guī)定程序完成第三方機(jī)構(gòu)的公開遴選工作，會同第三方機(jī)構(gòu)共同做好今年下半年的住院費(fèi)用抽查和DIP病案評審工作，并在實(shí)踐中探索建立引入第三方機(jī)構(gòu)參與基金監(jiān)管的績效評估和長效機(jī)制。

連云港市醫(yī)療保障局　　

2024年7月30日

聯(lián) 系 人：劉宏德

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