關(guān)于進(jìn)一步做好異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知

連醫(yī)保〔2024〕133號(hào)

各縣（贛榆區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局：

根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步做好異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2024〕56號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，進(jìn)一步優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、完善異地就醫(yī)備案管理

各地醫(yī)保部門要持續(xù)優(yōu)化備案服務(wù)，提高備案辦理效率，及時(shí)為參保人員辦理異地就醫(yī)備案登記、變更和取消業(yè)務(wù)。參保人員可以在參保地的線下醫(yī)保經(jīng)辦窗口或者國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、蘇服辦APP、江蘇醫(yī)保云APP等線上渠道申請(qǐng)異地就醫(yī)備案，備案成功后可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

（一）規(guī)范異地就醫(yī)備案材料

各地醫(yī)保部門要強(qiáng)化異地就醫(yī)備案材料管理，原則上“先備案，后結(jié)算”。異地就醫(yī)人員包括長(zhǎng)期異地居住人員和臨時(shí)外出就醫(yī)人員兩類。

1.長(zhǎng)期異地居住人員備案

長(zhǎng)期異地居住人員包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員。①申請(qǐng)備案時(shí)，應(yīng)分別提供有效的異地安置認(rèn)定材料、異地長(zhǎng)期居住認(rèn)定材料、異地工作認(rèn)定材料，具體材料參照最新版《江蘇省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和辦事指南》要求。②如辦理材料不全，各地醫(yī)保部門可容缺受理，可以進(jìn)行承諾制備案，并告知承諾事項(xiàng)，備案完成后，參保人可按非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員待遇及時(shí)享受異地就醫(yī)直接結(jié)算。③采用承諾制備案的，應(yīng)在7日內(nèi)補(bǔ)齊有效的證明材料（如7日內(nèi)需要辦理異地門診或住院結(jié)算的，需在結(jié)算前補(bǔ)齊材料），材料補(bǔ)齊后轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期異地居住人員進(jìn)行備案；未在參保地規(guī)定的時(shí)間內(nèi)補(bǔ)齊材料的，醫(yī)保部門將繼續(xù)按照非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出人員備案，參保人今后不再享受承諾制備案服務(wù)。

2.臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案

臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診搶救人員、其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員。①申請(qǐng)備案時(shí)，異地轉(zhuǎn)診人員提供參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。②異地急診搶救人員視同已備案，無需辦理備案手續(xù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳急診標(biāo)志即可直接結(jié)算。③非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員無需提供相關(guān)證明，可直接申請(qǐng)備案。

（二）明確異地就醫(yī)備案有效期

長(zhǎng)期異地居住人員備案有效期應(yīng)與參保人提交的認(rèn)定材料有效期保持一致，并且6個(gè)月內(nèi)不得取消備案。臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案有效期原則上不少于6個(gè)月且不超過一年，可隨時(shí)取消備案。

備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用。出院前備案被撤銷的，參保人可重新辦理備案，確保出院前正常直接結(jié)算。未辦理備案自費(fèi)結(jié)算的，可按參保地規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)保手工報(bào)銷。

（三）穩(wěn)妥執(zhí)行異地就醫(yī)備案新政策

以上政策自2025年1月1日起執(zhí)行。各地醫(yī)保部門要認(rèn)真梳理此前與新政策不相符的備案信息，通過電話溝通、短信提醒、公告通知等途徑，穩(wěn)妥有序督促補(bǔ)齊材料，其中備案有效期超過2025年6月30日的，可統(tǒng)一調(diào)整至2025年6月30日。備案到期后，參保人須按照新政策重新辦理備案。

二、合理調(diào)整異地就醫(yī)結(jié)算待遇

長(zhǎng)期異地居住人員在備案地直接結(jié)算時(shí)，門診、住院的基金支付比例不降低，可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。

臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷水平應(yīng)與參保地同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平保持合理差異。①異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員門診、住院的基金支付比例在市內(nèi)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。②非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員門診、住院的費(fèi)用，直接結(jié)算時(shí)基金支付比例在市內(nèi)基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)，手工報(bào)銷時(shí)基金支付比例降低25個(gè)百分點(diǎn)。

以上異地就醫(yī)結(jié)算待遇調(diào)整政策自2025年1月20日起執(zhí)行。

三、做好省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用DRG/DIP付費(fèi)工作

根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算住院病例納入就醫(yī)地DRG/DIP付費(fèi)的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2024〕42號(hào)），各地要研究細(xì)化相關(guān)政策舉措，規(guī)范工作流程，2024年12月1日起，將省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算住院病例納入就醫(yī)地DRG/DIP付費(fèi)體系，按就醫(yī)地費(fèi)用申報(bào)、受理、審核、結(jié)算、撥付和年度費(fèi)用清算工作流程開展，按就醫(yī)地DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算流程、結(jié)算時(shí)效等與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行月度預(yù)結(jié)算和年度清算。

就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)行異地就醫(yī)直接結(jié)算病例按項(xiàng)目月度預(yù)結(jié)算。年度清算時(shí)，省級(jí)醫(yī)保部門統(tǒng)一組織各地通過省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP清算模塊進(jìn)行三方對(duì)賬和費(fèi)用清算。

四、強(qiáng)化異地就醫(yī)審核和監(jiān)管責(zé)任

各級(jí)醫(yī)保行政部門要將異地就醫(yī)作為飛行檢查、日常監(jiān)管等工作的重要組成部分，在市級(jí)組織的監(jiān)督檢查工作中將其納入必查內(nèi)容，每年組織實(shí)施不少于一次異地就醫(yī)聯(lián)合檢查。加強(qiáng)異地就醫(yī)基金監(jiān)管跨區(qū)域協(xié)同合作，主動(dòng)探索建立協(xié)同檢查、協(xié)同處理、會(huì)商會(huì)辦等工作機(jī)制，積極推進(jìn)地區(qū)間開展異地就醫(yī)聯(lián)查互審工作。

各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或獨(dú)立的醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)單位應(yīng)強(qiáng)化費(fèi)用審核責(zé)任，完善費(fèi)用協(xié)查工作機(jī)制。就醫(yī)地應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地同質(zhì)化管理，將相關(guān)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用納入本地日常審核、智能審核和核查檢查范圍，提升異地就醫(yī)直接結(jié)算審核扣款率。參保地對(duì)一次性超過3萬(wàn)元（含3萬(wàn)元）的跨省住院疑似違規(guī)費(fèi)用發(fā)起費(fèi)用協(xié)查，就醫(yī)地收到后須在次月26日前完成協(xié)查和答復(fù)。

五、加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)清算資金管理

進(jìn)一步優(yōu)化完善省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)費(fèi)用清算資金管理，清算資金納入省級(jí)財(cái)政專戶管理。2024年12月1日起，市級(jí)醫(yī)保部門組織縣區(qū)將清算費(fèi)用上解至省級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，省級(jí)醫(yī)保部門按月申請(qǐng)資金至支出戶后撥付至各設(shè)區(qū)市。市、縣區(qū)醫(yī)保、財(cái)政部門要協(xié)同聯(lián)動(dòng)，按規(guī)定及時(shí)做好對(duì)賬、資金上解和會(huì)計(jì)核算工作。

六、其他工作要求

各地醫(yī)保部門要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，要持續(xù)優(yōu)化管理服務(wù)，加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切，做到政策平穩(wěn)落地，引導(dǎo)參保群眾有序就醫(yī)。在執(zhí)行過程中如遇重大事項(xiàng)，需及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告。

連云港市醫(yī)療保障局

連云港市財(cái)政局

2024年12月31日