關于進一步做好異地就醫(yī)直接結算管理服務的通知

連醫(yī)保〔2024〕133號

各縣（贛榆區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局：

根據《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財政廳關于進一步做好異地就醫(yī)直接結算管理服務的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2024〕56號）要求，結合我市實際，進一步優(yōu)化異地就醫(yī)直接結算管理服務，切實維護醫(yī)保基金安全，現就有關事項通知如下：

一、完善異地就醫(yī)備案管理

各地醫(yī)保部門要持續(xù)優(yōu)化備案服務，提高備案辦理效率，及時為參保人員辦理異地就醫(yī)備案登記、變更和取消業(yè)務。參保人員可以在參保地的線下醫(yī)保經辦窗口或者國家醫(yī)保服務平臺、蘇服辦APP、江蘇醫(yī)保云APP等線上渠道申請異地就醫(yī)備案，備案成功后可以享受異地就醫(yī)直接結算服務。

（一）規(guī)范異地就醫(yī)備案材料

各地醫(yī)保部門要強化異地就醫(yī)備案材料管理，原則上“先備案，后結算”。異地就醫(yī)人員包括長期異地居住人員和臨時外出就醫(yī)人員兩類。

1.長期異地居住人員備案

長期異地居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員。①申請備案時，應分別提供有效的異地安置認定材料、異地長期居住認定材料、異地工作認定材料，具體材料參照最新版《江蘇省醫(yī)療保障經辦政務服務事項清單和辦事指南》要求。②如辦理材料不全，各地醫(yī)保部門可容缺受理，可以進行承諾制備案，并告知承諾事項，備案完成后，參保人可按非急診且未轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員待遇及時享受異地就醫(yī)直接結算。③采用承諾制備案的，應在7日內補齊有效的證明材料（如7日內需要辦理異地門診或住院結算的，需在結算前補齊材料），材料補齊后轉為長期異地居住人員進行備案；未在參保地規(guī)定的時間內補齊材料的，醫(yī)保部門將繼續(xù)按照非急診且未轉診的其他臨時外出人員備案，參保人今后不再享受承諾制備案服務。

2.臨時外出就醫(yī)人員備案

臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉診人員、異地急診搶救人員、其他臨時外出就醫(yī)人員。①申請備案時，異地轉診人員提供參保地規(guī)定的定點醫(yī)療機構開具的轉診轉院證明材料。②異地急診搶救人員視同已備案，無需辦理備案手續(xù)，由醫(yī)療機構上傳急診標志即可直接結算。③非急診且未轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員無需提供相關證明，可直接申請備案。

（二）明確異地就醫(yī)備案有效期

長期異地居住人員備案有效期應與參保人提交的認定材料有效期保持一致，并且6個月內不得取消備案。臨時外出就醫(yī)人員備案有效期原則上不少于6個月且不超過一年，可隨時取消備案。

備案有效期內已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結算相應醫(yī)療費用。出院前備案被撤銷的，參保人可重新辦理備案，確保出院前正常直接結算。未辦理備案自費結算的，可按參保地規(guī)定申請醫(yī)保手工報銷。

（三）穩(wěn)妥執(zhí)行異地就醫(yī)備案新政策

以上政策自2025年1月1日起執(zhí)行。各地醫(yī)保部門要認真梳理此前與新政策不相符的備案信息，通過電話溝通、短信提醒、公告通知等途徑，穩(wěn)妥有序督促補齊材料，其中備案有效期超過2025年6月30日的，可統(tǒng)一調整至2025年6月30日。備案到期后，參保人須按照新政策重新辦理備案。

二、合理調整異地就醫(yī)結算待遇

長期異地居住人員在備案地直接結算時，門診、住院的基金支付比例不降低，可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。

臨時外出就醫(yī)人員報銷水平應與參保地同級別醫(yī)療機構報銷水平保持合理差異。①異地轉診人員和異地急診搶救人員門診、住院的基金支付比例在市內基礎上降低10個百分點。②非急診且未轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員門診、住院的費用，直接結算時基金支付比例在市內基礎上降低20個百分點，手工報銷時基金支付比例降低25個百分點。

以上異地就醫(yī)結算待遇調整政策自2025年1月20日起執(zhí)行。

三、做好省內異地就醫(yī)費用DRG/DIP付費工作

根據《江蘇省醫(yī)療保障局關于省內異地就醫(yī)直接結算住院病例納入就醫(yī)地DRG/DIP付費的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2024〕42號），各地要研究細化相關政策舉措，規(guī)范工作流程，2024年12月1日起，將省內異地就醫(yī)直接結算住院病例納入就醫(yī)地DRG/DIP付費體系，按就醫(yī)地費用申報、受理、審核、結算、撥付和年度費用清算工作流程開展，按就醫(yī)地DRG/DIP支付標準、結算流程、結算時效等與醫(yī)療機構進行月度預結算和年度清算。

就醫(yī)地經辦機構與參保地經辦機構之間通過異地就醫(yī)結算平臺，實行異地就醫(yī)直接結算病例按項目月度預結算。年度清算時，省級醫(yī)保部門統(tǒng)一組織各地通過省內異地就醫(yī)DRG/DIP清算模塊進行三方對賬和費用清算。

四、強化異地就醫(yī)審核和監(jiān)管責任

各級醫(yī)保行政部門要將異地就醫(yī)作為飛行檢查、日常監(jiān)管等工作的重要組成部分，在市級組織的監(jiān)督檢查工作中將其納入必查內容，每年組織實施不少于一次異地就醫(yī)聯(lián)合檢查。加強異地就醫(yī)基金監(jiān)管跨區(qū)域協(xié)同合作，主動探索建立協(xié)同檢查、協(xié)同處理、會商會辦等工作機制，積極推進地區(qū)間開展異地就醫(yī)聯(lián)查互審工作。

各級醫(yī)保經辦機構或獨立的醫(yī)保基金監(jiān)管相關單位應強化費用審核責任，完善費用協(xié)查工作機制。就醫(yī)地應將異地就醫(yī)人員納入本地同質化管理，將相關異地就醫(yī)醫(yī)療費用納入本地日常審核、智能審核和核查檢查范圍，提升異地就醫(yī)直接結算審核扣款率。參保地對一次性超過3萬元（含3萬元）的跨省住院疑似違規(guī)費用發(fā)起費用協(xié)查，就醫(yī)地收到后須在次月26日前完成協(xié)查和答復。

五、加強省內異地就醫(yī)清算資金管理

進一步優(yōu)化完善省內跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)費用清算資金管理，清算資金納入省級財政專戶管理。2024年12月1日起，市級醫(yī)保部門組織縣區(qū)將清算費用上解至省級社會保障基金財政專戶，省級醫(yī)保部門按月申請資金至支出戶后撥付至各設區(qū)市。市、縣區(qū)醫(yī)保、財政部門要協(xié)同聯(lián)動，按規(guī)定及時做好對賬、資金上解和會計核算工作。

六、其他工作要求

各地醫(yī)保部門要高度重視，加強組織領導，要持續(xù)優(yōu)化管理服務，加強宣傳培訓，及時回應群眾關切，做到政策平穩(wěn)落地，引導參保群眾有序就醫(yī)。在執(zhí)行過程中如遇重大事項，需及時請示報告。

連云港市醫(yī)療保障局

連云港市財政局

2024年12月31日