關(guān)于女性參保人員生育待遇的通知

一、享受條件

1.按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險、生育保險，實施產(chǎn)前檢查或生育時具備職工醫(yī)療保險待遇享受資格；

2.生育時用人單位已為其按時足額連續(xù)繳納生育保險費滿10個月。

二、結(jié)付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.產(chǎn)前檢查費用：女參保人員產(chǎn)檢待遇享受期，從其在社區(qū)衛(wèi)生健康部門登記生育信息之日起，至本次產(chǎn)程結(jié)束（生育分娩或因生育引起流產(chǎn)、引產(chǎn)）之日止。已在定點醫(yī)療機構(gòu)登記產(chǎn)檢信息的參保人員在待遇享受期內(nèi)發(fā)生符合產(chǎn)前檢查待遇結(jié)付范圍的費用，在3000元限額內(nèi)，由職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金全額結(jié)付。

2.生育醫(yī)療費：女參保人員在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育所發(fā)生的符合生育保險結(jié)付規(guī)定的檢查費、接生費、手術(shù)費及符合醫(yī)療保險用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)付范圍的住院費和藥費等生育醫(yī)療費用，由職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金全額結(jié)付；分娩時并發(fā)規(guī)定病種疾病，發(fā)生符合結(jié)付規(guī)定的醫(yī)療費用，由職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按生育保險規(guī)定結(jié)付。

列入職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)付范圍的生育并發(fā)癥病種包括：羊水栓塞、難治型產(chǎn)后大出血、妊娠期急性脂肪肝、彌漫性微血管內(nèi)凝血（DIC）、重度妊娠高血壓綜合征、重度妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并腦血管意外、妊娠合并重度血小板減少、重癥產(chǎn)科感染、產(chǎn)科多器官功能衰竭。

3.生育津貼：生育津貼按照計發(fā)基數(shù)乘以職工產(chǎn)假天數(shù)計發(fā)。其中女職工生育日期在2022年11月16日及以后的，生育津貼由參保人員生育上一個月醫(yī)療、生育保險關(guān)系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一撥付，撥付至對應(yīng)用人單位。其中生育日期在2022年11月16日以前的，生育津貼由參保人員生育當(dāng)月醫(yī)療、生育保險關(guān)系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一撥付，撥付至對應(yīng)用人單位。

計發(fā)基數(shù)，按職工對應(yīng)用人單位前12個月生育保險月人均繳費基數(shù)除以30計算。

計發(fā)天數(shù)為：順產(chǎn)的，158天；難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的，增加15天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天。

4.一次性營養(yǎng)補助：按本市上年城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資的2%計發(fā)。自2024年7月1日起，一次性營養(yǎng)補助調(diào)整為2775元。

三、辦理程序

1.女參保人員妊娠后，持本人及配偶居民身份證、結(jié)婚證，到所在社區(qū)衛(wèi)生健康部門辦理生育登記手續(xù)。其中不符合《江蘇省人口與計劃生育條例》規(guī)定的參保人員，持本人居民身份證和在定點醫(yī)療機構(gòu)自費結(jié)算的發(fā)票、出院小結(jié)等，至參保地醫(yī)保經(jīng)辦柜臺辦理生育聯(lián)系單登記手續(xù)。

“所在社區(qū)”是指：戶籍在蘇州大市范圍的參保人員，為戶籍所在社區(qū)；戶籍在上述范圍以外、但居住在上述范圍以內(nèi)的參保人員，為居住地所在社區(qū)；戶籍地和居住地均不在上述范圍以內(nèi)的參保人員，為單位所在社區(qū)。

2.女參保人員持本人社會保障卡，在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行圍產(chǎn)保健檢查，并在首診醫(yī)院建立《圍產(chǎn)保健卡》，醫(yī)院為其登記產(chǎn)檢信息。女參保人員只需支付超出產(chǎn)檢結(jié)付范圍或結(jié)付限額的費用，其余在規(guī)定限額內(nèi)符合結(jié)付規(guī)定的產(chǎn)檢費用，由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

3.女參保人員生育分娩后，持本人社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)出院結(jié)賬時，只需支付自費藥品及特需服務(wù)項目的費用，其余符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

4.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在女職工產(chǎn)假期滿的次月，將生育津貼撥付至其生育時所參保的用人單位，將一次性營養(yǎng)補助撥付至其本人社會保障卡加載的銀行賬戶。

四、注意事項

1.女參保人員因生育引起流產(chǎn)、引產(chǎn)的，持本人社會保障卡在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，由職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定結(jié)付。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在女職工休假期滿的次月，將其生育津貼撥付至用人單位。生育津貼的計發(fā)天數(shù)為：妊娠不滿2個月流產(chǎn)的，20天；妊娠滿2個月不滿3個月流產(chǎn)的，30天；妊娠滿3個月不滿7個月流產(chǎn)、引產(chǎn)的，42天；妊娠滿7個月引產(chǎn)的，98天。對其中妊娠滿7個月引產(chǎn)的人員，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于撥付生育津貼之月,將一次性營養(yǎng)補助撥付至其本人社會保障卡加載的銀行賬戶。

2.女參保人員在外地產(chǎn)前檢查、生育分娩或因緊急情況在本地非生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人現(xiàn)金結(jié)付后，持本人居民身份證、社會保障卡、醫(yī)療費用收費票據(jù)和明細清單、門（急）診病歷、出院記錄等，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)費用報銷及待遇審核手續(xù)。其中生育醫(yī)療費用高于本市同類醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付，低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實結(jié)付。符合生育津貼享受條件的，其生育津貼于產(chǎn)假期滿的次月（辦理時已產(chǎn)假期滿的，于辦理次月）撥付至用人單位，一次性營養(yǎng)補貼于生育津貼撥付之月?lián)芨吨羺⒈Ｈ藛T本人社會保障卡上加載的蘇州銀行借記賬戶。此項業(yè)務(wù)提供“掌上辦”在線申請功能：（1）參保人員可關(guān)注“蘇州醫(yī)保”微信公眾號，通過“掌上大廳-在線辦事-生育報銷”欄目進行申請。（2）參保人員可下載“江蘇醫(yī)保云”APP，通過“我要辦-生育報銷”欄目進行申請。（3）參保人員可下載“蘇周到”APP，通過“醫(yī)療健康-醫(yī)保云服務(wù)-生育報銷”欄目進行申請。

3.參加職工醫(yī)療保險且具備職工醫(yī)療保險待遇享受資格的靈活就業(yè)女參保人員，只享受產(chǎn)前檢查費用、生育的醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼、一次性營養(yǎng)補助待遇。

4.領(lǐng)取失業(yè)保險金的女失業(yè)人員由失業(yè)保險基金為其繳納職工醫(yī)療保險費的，具備職工醫(yī)療保險待遇享受資格期間，享受除生育津貼以外的生育保險待遇。

5.生育津貼是生育女職工按照國家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假期間獲得的工資性補償。職工產(chǎn)假期間，享受的生育津貼低于其產(chǎn)假前工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補足；高于其產(chǎn)假前工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位不得截留。

6.參保職工生育（或因生育引起流產(chǎn)、引產(chǎn)）或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)時，用人單位為其按時足額連續(xù)繳納生育保險費不足10個月的，生育津貼于用人單位按時足額連續(xù)繳納生育保險費滿10個月（必須含生育當(dāng)月）且職工產(chǎn)（休）假期滿次月支付。用人單位未為職工按時足額連續(xù)繳納生育保險費滿10個月的，不予支付其生育津貼。

7.女職工產(chǎn)假期間，用人單位應(yīng)為其按時足額繳納生育保險費，欠繳或斷繳的，相應(yīng)月份天數(shù)從生育津貼計發(fā)天數(shù)中扣除。

8.因用人單位未按照規(guī)定為職工參加社會保險或未按時足額繳納醫(yī)療、生育保險費，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金不予支付其相應(yīng)生育保險待遇的，各項生育保險待遇由用人單位按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)足額支付。

9.女參保人員因疾病、宮外孕、葡萄胎終止妊娠所發(fā)生的醫(yī)療費用，按醫(yī)療保險規(guī)定結(jié)付。

10.符合生育保險待遇享受條件的參保人員，在國外或港澳臺地區(qū)生育發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付；生育津貼、一次性營養(yǎng)補助可按規(guī)定享受。

11.參保人員的產(chǎn)前檢查費用、生育醫(yī)療費用中，個人自付、自費醫(yī)療費用不列入實時醫(yī)療救助和大病保險待遇結(jié)付范圍；住院費用不列入住院醫(yī)療費用累計。