各縣、區(qū)人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《連云港市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

 

                                                                                  二○○七年八月七日

 

 

 

連云港市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

就醫(yī)管理暫行辦法

 

第一條  為規(guī)范參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)管理，維護參保人員權(quán)益，確保基金合理使用，根據(jù)市政府印發(fā)的《連云港市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（連政發(fā)〔2007〕99號），制定本暫行辦法（以下簡稱本辦法）。

第二條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行社區(qū)首診、定點就醫(yī)、雙向轉(zhuǎn)診方式。首診定點醫(yī)療機構(gòu)由勞動保障部門會同衛(wèi)生部門確定，并向社會公布，供參保城鎮(zhèn)居民選擇。參保城鎮(zhèn)居民可在規(guī)定范圍內(nèi)自主選擇一所首診定點醫(yī)療機構(gòu)，一年選擇一次，年度內(nèi)不予變動。

參保城鎮(zhèn)居民應持本人醫(yī)療保險病歷、醫(yī)療保險卡（以下簡稱歷卡）就醫(yī)。

第三條  參保城鎮(zhèn)居民的普通門診費用由個人負擔，在首診定點醫(yī)療機構(gòu)的普通門診費用可從個人賬戶中支付。

第四條  參保城鎮(zhèn)居民因惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、腎移植術(shù)后抗排斥藥物治療及因再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎在門診治療的，可申請辦理門診特殊病種。

第五條  申請辦理門診特殊病種，需提供門診病歷、出院小結(jié)（出院診斷、出院記錄）、相關(guān)檢查化驗單等病史資料，由首診定點醫(yī)療機構(gòu)審核并填寫《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種審批表》，于每季度第一個月15日前向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在15個工作日內(nèi)組織復審并予以審批。

第六條  參保城鎮(zhèn)居民經(jīng)審批符合門診特殊病種條件方可享受有關(guān)待遇。患者須持本人醫(yī)療保險歷卡和門診特殊病種就診登記卡到指定醫(yī)院就醫(yī)，患者就診時現(xiàn)金支付個人負擔部分，定點醫(yī)療機構(gòu)應建立完整的門診特殊病種患者就醫(yī)用藥臺帳。

第七條  門診特殊病種患者一個年度內(nèi)符合規(guī)定的累計醫(yī)療費用，1000元以內(nèi)部分不報銷，1000元以上部分按70%報銷。再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎患者一個年度內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費用3000元以上部分不再報銷；惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、腎移植術(shù)后抗排斥藥物治療患者一個年度內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費用30000元以上部分不再報銷。參保人員全年符合規(guī)定的累計醫(yī)療費用超30000元的（含住院醫(yī)療費用和家庭病床費用），不再報銷門診特殊病種費用。

第八條  參保城鎮(zhèn)居民需要住院治療的，由首診定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險首診住院登記表》，持本人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險歷卡，在首診定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。

第九條  參保城鎮(zhèn)居民因病情需要在市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的，經(jīng)首診定點醫(yī)療機構(gòu)同意，辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)，并出具《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市內(nèi)轉(zhuǎn)院登記表》，方可轉(zhuǎn)至市內(nèi)其他城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。參保城鎮(zhèn)居民未出具《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市內(nèi)轉(zhuǎn)院登記表》住院的，所發(fā)生的費用由個人負擔，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第十條  參保城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用，在一個年度內(nèi)，實行分段計算、累加支付、確定最高支付標準的報銷辦法，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定30000元以內(nèi)的費用（含門診特殊病種醫(yī)療費用及家庭病床費用），按定點醫(yī)院等級確定不同起付線和報銷比例。未成年人（18周歲以下未從事勞動的）的醫(yī)療費用不封頂。

（一） 參保城鎮(zhèn)居民在一級定點醫(yī)療機構(gòu)（或定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）住院的醫(yī)療費，按以下標準報銷：

1．起付線300元（含300元）以下由個人自負；

2．300元以上至5000元(含5000元)，報銷50 %；

3．5000元以上至10000元(含10000元)，報銷60 %；

4．10000元以上至30000元(含30000元)，報銷70 %。       

（二）參保城鎮(zhèn)居民在二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費，按以下標準報銷：

1．起付線500元（含500元）以下由個人自負；

2．500元以上至5000元(含5000元)，報銷 45%；

3．5000元以上至10000元(含10000元)，報銷55 %；

4．10000元以上至30000元(含30000元)，報銷65 %。

（三）參保城鎮(zhèn)居民在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費，按以下標準報銷：

1．起付線800元（含800元）以下由個人自負；

2．800元以上至5000元(含5000元)，報銷 30%；

3．5000元以上至10000元(含10000元)，報銷40 %；

4．10000元以上至30000元(含30000元)，報銷50 %。

未成年人（18周歲以下未從事勞動的）報銷比例在上述各費用段報銷比例的基礎(chǔ)上再增報10個百分點，起付線不變；30000元以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用報銷90%。 

第十一條  參保城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費且未報銷過住院及門診特殊病種費用，滿3年不滿5年的，符合規(guī)定的醫(yī)療總費用年支付標準為40000元；滿5年及以上的，符合規(guī)定的醫(yī)療總費用年支付標準為50000元。30000元以上符合規(guī)定的費用，執(zhí)行各等級醫(yī)院10000元至30000元的費用段報銷比例。

參保城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費且未報銷過住院及門診特殊病種費用的，每滿4年安排一次免費體檢。

第十二條  參保城鎮(zhèn)居民住院自負的費用，由個人現(xiàn)金支付，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金報銷部分，由首診定點醫(yī)療機構(gòu)按月與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，對符合結(jié)付范圍的醫(yī)療費用，按結(jié)算辦法結(jié)付90%；其余10%待年度考核后，根據(jù)考核情況予以撥付。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，不予結(jié)付；已結(jié)付的應予以扣回。

第十三條  參保城鎮(zhèn)居民因病情需要轉(zhuǎn)至外地住院治療的，需要本市三級綜合醫(yī)院或二級以上專科醫(yī)院專家會同首診醫(yī)療機構(gòu)會診后，填寫《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審批表》，由首診定點醫(yī)療機構(gòu)辦理市外轉(zhuǎn)診手續(xù)。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，所發(fā)生費用由個人負擔，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第十四條  經(jīng)審核批準市外轉(zhuǎn)診治療的，由個人墊付醫(yī)療費用，待出院后持本人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險歷卡、出院小結(jié)（出院診斷、出院記錄）原件及復印件、原始票據(jù)、費用明細清單等相關(guān)資料，于30日內(nèi)到首診定點醫(yī)療機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第十五條  參保城鎮(zhèn)居民市外轉(zhuǎn)診所發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付線1000元，起付線以上部分按照本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷比例的90%給予報銷。

第十六條  首診定點醫(yī)療機構(gòu)應建立轉(zhuǎn)院登記制度，做好跟蹤服務(wù)，主動做好雙向轉(zhuǎn)診準備工作。

第十七條  長期居住外地的參保城鎮(zhèn)居民應到首診定點醫(yī)療機構(gòu)辦理居外就醫(yī)審批手續(xù)，填寫《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險居外就診審批表》，居外期間的住院費用由個人墊付，待出院后持本人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險歷卡、出院小結(jié)（出院診斷、出院記錄）原件及復印件、原始票據(jù)、費用明細清單等相關(guān)資料，于30日內(nèi)到首診定點醫(yī)療機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。住院起付線按照本市同等級醫(yī)院水平執(zhí)行，起付線以上部分按照本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷比例的90%給予報銷。

第十八條  急診急救病人未能到首診定點醫(yī)療機構(gòu)治療而就近在其他醫(yī)療機構(gòu)住院的，須在住院后的5個工作日內(nèi)，由患者或其親屬憑有關(guān)急診證明，到首診定點醫(yī)療機構(gòu)補辦轉(zhuǎn)院登記手續(xù)，逾期未補辦的，所發(fā)生醫(yī)療費用由個人自負。按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，所發(fā)生醫(yī)療費用由個人墊付，于出院后30日內(nèi)持本人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險歷卡、出院小結(jié)（出院診斷、出院記錄）原件及復印件、原始票據(jù)、費用明細清單等相關(guān)資料，到首診定點醫(yī)療機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第十九條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險予以報銷的范圍：

（一） 符合《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療診療服務(wù)項目目錄》的費用；

(二) 不可抗拒或不可避免的意外傷害（非工傷、無明確第二責任人），指摔傷、燙傷、燒傷、溺水、電擊、中毒搶救的費用；

(三) 腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的費用（器官源除外）。

第二十條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不予報銷的范圍：

(一)《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍外的藥品費用；

(二) 《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療診療服務(wù)項目目錄》范圍外的醫(yī)療費用；

(三) 工傷、生育醫(yī)療費用；

(四) 未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出就醫(yī)、在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)療費用；

(五) 因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、交通事故、醫(yī)療事故和其他違反法律、法規(guī)規(guī)定情形所發(fā)生的醫(yī)療費用；

(六) 境外發(fā)生的費用；

(七) 其他按規(guī)定不予報銷的醫(yī)療費用。

第二十一條  符合家庭病床辦理條件的參保城鎮(zhèn)居民可辦理家庭病床，享受家庭病床的有關(guān)待遇。家庭病床管理辦法另行制定。

第二十二條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)應當認真執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴格執(zhí)行處方限量與出院帶藥管理規(guī)定，在保證基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，防止浪費，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的合理使用。收治患者時，應認真核對人、卡，準確記錄門診病歷，嚴格掌握住院標準，杜絕掛床住院與冒名住院。應尊重患者或其家屬的知情權(quán)。在使用自費藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應事先書面告知并征得患者或其家屬的同意，主動向患者或其家屬提供每天醫(yī)療費用明細清單。

第二十三條  市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年與各首診定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十四條  建立城鎮(zhèn)居民個人信用失信管理機制，培育參保城鎮(zhèn)居民個人誠信意識。參保城鎮(zhèn)居民的歷卡只限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人，凡弄虛作假騙取醫(yī)保基金的，除追回已報銷的費用外，并按相關(guān)規(guī)定給予處罰。情節(jié)嚴重，觸犯刑律構(gòu)成犯罪的，依法追究當事人的刑事責任。

第二十五條  本辦法自2007年10月1日起施行。