| 索 引 號 | k12498411/2013-00429 | ||
| 發布機構 | 連云港市人民政府 | 發文日期 | 2013-06-20 |
| 標 題 | 關于印發連云港市城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）的通知 | ||
| 文 號 | 連政辦發〔2013〕60號 | 主 題 詞 | |
| 內容概述 | 《連云港市城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）》已經市十三屆政府第5次常務會議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。 | ||
| 時 效 | 有效 | 文件下載 | |
關于印發連云港市城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）的通知
市政府辦公室關于印發連云港市城鄉居民
大病保險工作實施方案（試行）的通知
各縣、區人民政府，市有關單位：
《連云港市城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）》已經市十三屆政府第5次常務會議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
連云港市人民政府辦公室
2013年6月20日
連云港市城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）
為全面推進全市城鄉居民大病保險工作，有效提高重特大疾病保障水平，切實解決廣大群眾因病致貧、因病返貧的問題，根據省發改委等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》（蘇發改社改發〔2013〕134號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。
一、總體要求
堅持政府主導、專業運作，責任共擔，持續發展，統籌安排、整體推進的原則，把維護廣大群眾健康權益放在首位，在基本醫保待遇基礎上，建立與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應、覆蓋城鄉的大病保險制度。充分利用商業保險機構的專業優勢，通過商業保險機構承辦大病保險，進一步發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量，促進基本醫療保險、大病保險與醫療救助的協同互補，切實減輕廣大群眾大病醫療費用負擔。
二、主要目標
2013年，全市以新農合和城鎮居民醫療保險統籌地區（全市分為市區、東海縣、贛榆縣、灌云縣、灌南縣等5個統籌區）為單位開展城鄉居民大病保險試點工作，力爭到2014年大病保險覆蓋全市所有城鎮居民醫保、新農合參保（合）人，建立完善市級城鄉居民大病保險管理服務平臺，探索形成長期穩健運行的大病保險長效機制，群眾大病費用負擔明顯降低，有效緩解大病患者家庭因病致貧、因病返貧問題。
三、保障內容
大病保險保障對象為我市城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人。在城鎮居民醫保、新農合政策基礎上，對參保（合）人高額醫療費用經城鎮居民醫保、新農合補償后，年內個人累計合規自付費用超過起付線的部分，大病保險給予補償。
（一）城鎮居民大病保險政策
1.政策內容。居民大病保險主要是指對參保人員經基本醫療保險報銷后，個人負擔超過一定水平的住院和門診特殊病種的合規醫療費用進行再報銷。合規醫療費用是指政策范圍內費用，即參保人員在定點醫療機構住院和特殊病種門診發生的符合《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》規定除自費費用以外的醫療費用。
2.報銷標準。一般參保居民全年實際發生的政策范圍內醫療費用（含住院和門診大病、門診慢性病）分段起付標準，起付線10000元，共分3個費用段：起付線以上-50000元（含50000元）按50%報銷、50000元以上­-100000元（含100000元）按55%報銷、100000元以上按60%報銷。
3.不予報銷情形。參加城鎮居民基本醫療保險的人員，發生城鎮居民基本醫療保險報銷范圍外的費用及在非定點醫療機構的醫療費用不予結報。屬于下列情形的醫藥費用不納入報銷范圍：
（1）《連云港市城鎮居民基本醫療保險藥品目錄》范圍外的藥品費用；
（2）《連云港市城鎮居民基本醫療診療服務項目目錄》范圍外的醫療費用；
（3）工傷、生育醫療費用；
（4）未辦理轉診手續自行外出就醫、在市內非定點醫療機構診治的醫療費用；
（5）因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、交通事故、醫療事故和其他違反法律、法規規定情形所發生的醫療費用；
（6）境外就醫的費用（包括港澳臺地區）；
（7）其他按規定不予報銷的醫療費用。
原《市政府關于印發連云港市城鎮居民基本醫療大病補助暫行辦法》（連政發〔2007〕100號）中規定的大病補助政策不再執行。屬于醫療救助對象的參保城鎮居民可根據有關規定申請醫療救助。
（二）新農合大病保險政策
1.政策內容。參合居民在一個新農合年度內已享受新農合補償，補償后個人自付的住院費用及特慢病門診費用達到高額醫療費用的，由大病保險資金對高額醫療費用中合規費用給予報銷，多次住院以及多次特慢病門診費用年度內可累加計算。高額醫療費用是指參合居民在新農合年度內住院或特慢病門診補償后累計負擔的合規費用中超出起付線部分的醫療費用。合規醫療費用是指在新農合各統籌地區定點醫療機構或經轉診到統籌地區外市、省級定點醫療機構住院發生的醫療費用或在新農合各統籌地區定點醫療機構發生的門診特慢病醫療費用。其中屬于新農合用藥和診療項目目錄的按照分類費用比例標準100%計入報銷范圍，材料費及其它藥品費診療費用按照30%計入報銷范圍，實行按病種定額付費的除外。
2.報銷標準。2013年農村居民大病保險起付線標準為10000元，今后根據情況逐步調整。報銷范圍內費用共分5個費用段，其中，起付線以上-20000元（含20000元）按50%報銷、20000元以上-50000元（含50000元）按60%報銷、50000元以上-100000元（含100000元）按70%報銷、100000以上-200000元（含200000元）按75%報銷、200000元以上按80%報銷。轉診到三級以上非定點醫療機構住院、以及外出務工等就醫認定為享受轉外住院政策的，按照上述分段報銷比例的50%報銷；轉診到二級非定點醫療機構住院的，按照上述分段報銷比例的40%報銷；轉診到二級以下非定點醫療機構住院的按照上述分段報銷比例的30%報銷。
屬于醫療救助對象或參加新農合補充意外傷害商業保險及自行購買商業保險的大病患者，原則上先辦理商業保險賠付，再申請新農合大病保險報銷以及大病醫療救助。
3.不予報銷情形。
（1）境外就醫的費用（包括港澳臺地區）；
（2）非轉診就醫發生的醫藥費用；
（3）在非醫療機構發生的藥品、材料等費用；
（4）應當由第三方負擔的醫藥費用；
（5）各類器官或組織移植的器官源或組織源、進口人工組織器官、進口材料、進口藥品的費用；
（6）性病、各種不育（孕）癥、性功能障礙、計劃生育等引起的醫藥費用；
（7）《江蘇省醫療服務價格》規定的特需醫療服務項目；
（8）超出《中華人民共和國藥典》的藥物；
（9）在一個年度內因基本醫療保險轉接，既參加新農合又申請參加居民基本醫療保險的，新農合大病保險不予報銷；
（10）其他按規定不予報銷的醫療費用。
五、資金籌集與管理
城鄉居民醫保基金有結余的地區，應首先利用結余基金，結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌安排大病保險資金，逐步建立政府、個人分擔的城鄉居民醫保大病保險多渠道籌資機制。2013年全市按照每人15元標準從新農合基金和城鎮居民醫保基金中提取大病保險資金。
大病保險資金由財政部門按照合同規定支付給承辦的商業保險機構。商業保險機構須建立專賬存儲、專項核算，做到規范管理。符合國家和省規定準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，自負盈虧，承擔經營風險。為有利于大病保險長期穩定運行，切實保障參保（合）人實際受益水平，可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動態調整機制。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。
六、選定經辦商業保險機構
城鄉居民大病保險承辦商業保險機構的選定工作，由市人力資源社會保障局和市衛生局根據省發改委等六部門《關于印發江蘇省城鄉居民大病保險承辦機構招標管理若干規定的通知》（蘇發改規發〔2013〕2 號）精神，通過政府公開招標形式分別確定商業保險公司承辦。新農合統籌地區和城鎮居民基本醫療保險統籌地區分別與中標的商業保險公司簽訂經辦服務協議。市發改委、財政局等部門負責做好招標過程中的協調和監督工作。
七、監督管理
（一）加強商業保險機構承辦大病保險的監管。各相關部門要各負其責，協同配合，切實保障參保（合）人權益。衛生、人力資源社會保障部門作為新農合、城鎮居民醫保主管部門和招標人，通過日常抽查、建立投訴受理渠道、開展經辦服務質量評價等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平，維護參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保險監管部門做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法，規范撥付流程，加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。
（二）強化醫療機構和醫療費用管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。人力資源社會保障、衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生、人力資源社會保障部門密切配合，協同推進支付方式改革，建立健全對醫療機構的考核機制，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。基本醫保經辦機構要做好與商業保險機構經辦服務的銜接，支持商業保險機構加強對醫療機構和醫療費用的管控。
（三）建立信息公開、社會多方參與的監管制度。市、縣相關部門要將與商業保險機構簽訂合同的情況，以及保障對象、籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開，接受社會監督。商業保險機構要定期向政府有關部門提供大病保險統計報表和報告，并按要求公布大病保險資金收入情況、參保（合）人醫療費用報銷情況等信息。要進一步完善群眾參與監督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。
八、保障措施
（一）高度重視，精心組織。開展城鄉居民大病保險工作是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，直接關系廣大人民群眾的切身利益。各縣區、市各有關部門要提高認識，高度重視，按照工作任務和進度安排，認真組織實施，積極穩妥推進，切實維護人民群眾的健康權益。
（二）統籌協調，合力推進。在市醫改領導小組的領導下，由市醫改辦牽頭，建立由發改委、衛生、人力資源社會保障、財政、民政等部門參與的大病保險工作協調推進機制。市各有關部門要明確職責分工，細化配套措施，強化溝通協作，抓好措施落實，保證城鄉居民大病保險工作順利推進。
（三）積極探索，加強評估。各縣區要充分考慮大病保險的穩定性和可持續性，循序推進，重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規范等，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結，并及時報送市醫改辦。市各有關部門要加強考核評價，開展總結評估，大力推廣先進經驗，督促解決工作中存在的問題，確保取得預期成效。
（四）強化宣傳，營造氛圍。要進一步加強大病保險政策的宣傳，及時做好政策咨詢解答工作，密切跟蹤分析輿情，合理引導社會預期。要堅持正確的輿論導向，積極宣傳大病保險工作進展與成效，爭取廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險順利實施營造良好的社會環境。
