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各縣、區(qū)人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《連云港市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)市十一屆政府第80次常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

二○○七年六月十一日

連云港市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一條　　為了保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，建立健全多層次、廣覆蓋的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，根據(jù)《省政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（蘇政發(fā)〔2007〕38號(hào)），制定本暫行辦法。

第二條　　市區(qū)范圍內(nèi)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民（以戶籍為準(zhǔn)），都屬于參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍。

第三條　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以家庭為單位參保；政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合；以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；市區(qū)統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一運(yùn)作。

第四條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元。

其中：一般居民每人每年政府補(bǔ)助80元，個(gè)人繳納120元；持有《城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》的城鎮(zhèn)居民、持有《特困職工證》的特困職工家庭成員、持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的重度殘疾人員，每人每年政府補(bǔ)助140元，個(gè)人繳納60元。

未成年人（18周歲以下未從事勞動(dòng)的）參保，獨(dú)生子女個(gè)人繳費(fèi)由父母所在單位各報(bào)銷50%，父母一方有工作單位，由該方工作單位全額報(bào)銷；多子女的，父母所在工作單位應(yīng)給予補(bǔ)助。

老年居民（男60周歲、女50周歲以上）參保，個(gè)人繳費(fèi)由其供養(yǎng)直系親屬所在單位給予補(bǔ)助。

第五條　財(cái)政補(bǔ)助資金由市、區(qū)財(cái)政按照5：5的比例分擔(dān)（市財(cái)政和開發(fā)區(qū)財(cái)政按照2.5：7.5的比例分擔(dān)）。市、區(qū)財(cái)政納入本部門預(yù)算，并于每年4月底前一次性劃入市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

籌資標(biāo)準(zhǔn)如需調(diào)整，由市勞動(dòng)保障、財(cái)政部門提出方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第六條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市區(qū)統(tǒng)籌。市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，并根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件精神和全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際情況，會(huì)同市衛(wèi)生部門制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，確定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量和分布。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理。區(qū)級(jí)勞動(dòng)保障部門和街道（社區(qū)）勞動(dòng)保障所（站）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳咨詢、參保登記、費(fèi)用收繳和統(tǒng)計(jì)分析等工作。

市財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和票據(jù)的使用管理，籌集政府補(bǔ)助資金。區(qū)級(jí)財(cái)政部門負(fù)責(zé)將轄區(qū)內(nèi)參保人員的個(gè)人繳費(fèi)及本級(jí)財(cái)政應(yīng)分擔(dān)的補(bǔ)助資金及時(shí)足額上解至市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)做好社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技能培訓(xùn)、監(jiān)督管理等工作。

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診、定點(diǎn)就醫(yī)的方式。

參保人員每個(gè)年度內(nèi)可選擇一家定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為自己首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和個(gè)人意愿，參保人員在每年繳納下一年度費(fèi)用時(shí)可重新選擇首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常用藥品，實(shí)行全市統(tǒng)一限價(jià)。

第八條　　因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，由首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按轉(zhuǎn)診指導(dǎo)原則辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。需市外轉(zhuǎn)診的，由我市三級(jí)以上綜合醫(yī)院或二級(jí)專科醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診手續(xù)，送首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案。轉(zhuǎn)外就診只限外地的一所三級(jí)醫(yī)院，否則醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立個(gè)人賬戶，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元，此賬戶只限在選定的首診社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。個(gè)人賬戶結(jié)余可轉(zhuǎn)下年使用和繼承。

第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍參照我市現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》以及補(bǔ)充增加的兒童用藥和兒科診療項(xiàng)目執(zhí)行。

第十一條參保城鎮(zhèn)居民患惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、腎移植術(shù)后抗排斥藥物治療及因再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎而發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，1000元以上部分按比例給予報(bào)銷。年度內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)為30000元。

第十二條參保城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用在一個(gè)年度內(nèi)實(shí)行分段計(jì)算，累加支付，確定最高支付標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)銷政策，住院醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)院等級(jí)確定不同的起付線和報(bào)銷比例，符合規(guī)定的醫(yī)療總費(fèi)用年最高支付標(biāo)準(zhǔn)為30000元。

第十三條參保城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi)，且未報(bào)銷過(guò)住院及門診大病費(fèi)用，滿3年、不滿5年的，符合規(guī)定的醫(yī)療總費(fèi)用年最高支付標(biāo)準(zhǔn)為40000元；滿5年及以上的，最高支付標(biāo)準(zhǔn)為50000元。

第十四條在校中小學(xué)生和未成年居民醫(yī)療費(fèi)用不封頂，30000元以上符合規(guī)定的費(fèi)用報(bào)銷90%。

第十五條參保城鎮(zhèn)居民患大病可按規(guī)定享受大病補(bǔ)助（大病補(bǔ)助辦法另行制定）。

第十六條　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭為單位參保，按年繳費(fèi)。每年1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。每年9月1日至12月10日為下一年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)時(shí)間。中斷繳費(fèi)后再次參保的，其醫(yī)療待遇按新參保人員處理。

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2007年10月1日正式啟動(dòng)。

2007年9月20日前登記參保并繳費(fèi)的人員，從2007年10月1日市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)之日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；　　　　　

2007年9月21日至12月10日登記參保并繳費(fèi)的人員，從2008年1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

2008年1月1日以后登記參保并繳費(fèi)的人員，從次年1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十八條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，當(dāng)具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件時(shí)，要求享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，須按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定補(bǔ)齊費(fèi)用后，方可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限不能作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。

第十九條　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶存儲(chǔ)、收支兩條線管理，獨(dú)立核算，專款專用，利息并入基金。結(jié)余部分轉(zhuǎn)存下年使用。

勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門要加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和使用的監(jiān)督。

第二十條　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)省、市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)備案制度。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生處方實(shí)施監(jiān)控，凡違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定開大處方、超量配藥、冒名住院等造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，要按照相關(guān)規(guī)定，予以警告，限制其處方權(quán)，或者暫停6個(gè)月以上1年以下的執(zhí)業(yè)活動(dòng)；造成嚴(yán)重后果的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消其醫(yī)師處方權(quán)。

第二十一條　　建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用管理機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員，采取隱瞞、偽造等弄虛作假手段騙取基金的，由衛(wèi)生部門視情節(jié)輕重給予處分，并由勞動(dòng)保障部門依法追回，同時(shí)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。　

培育參保城鎮(zhèn)居民個(gè)人誠(chéng)信意識(shí)。參保居民弄虛作假騙取醫(yī)保基金的，除追回已報(bào)銷的費(fèi)用外，同時(shí)停止其當(dāng)年享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。　

第二十二條　　對(duì)模范執(zhí)行本辦法及工作成績(jī)顯著的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和有突出貢獻(xiàn)的工作人員，由政府進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

第二十三條　　市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女可暫不參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷按原辦法執(zhí)行。

第二十四條　各縣人民政府應(yīng)根據(jù)本辦法制定具體實(shí)施辦法。

第二十五條　本辦法自2007年10月1日起施行。