各縣、區人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《連云港市市區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經市十一屆政府第80次常務會議討論通過，現印發給你們，請認真遵照執行。

二○○七年六月十一日

連云港市市區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一條　　為了保障城鎮居民基本醫療需求，建立健全多層次、廣覆蓋的社會醫療保險體系，根據《省政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》（蘇政發〔2007〕38號），制定本暫行辦法。

第二條　　市區范圍內未參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療保險的城鎮居民（以戶籍為準），都屬于參加城鎮居民基本醫療保險的范圍。

第三條　　城鎮居民基本醫療保險實行以家庭為單位參保；政府補助和個人繳費相結合；以收定支，收支平衡，略有結余；市區統一政策、統一管理、統一運作。

第四條建立城鎮居民基本醫療保險基金。籌資標準為每人每年200元。

其中：一般居民每人每年政府補助80元，個人繳納120元；持有《城鎮居民最低生活保障金領取證》的城鎮居民、持有《特困職工證》的特困職工家庭成員、持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人員，每人每年政府補助140元，個人繳納60元。

未成年人（18周歲以下未從事勞動的）參保，獨生子女個人繳費由父母所在單位各報銷50%，父母一方有工作單位，由該方工作單位全額報銷；多子女的，父母所在工作單位應給予補助。

老年居民（男60周歲、女50周歲以上）參保，個人繳費由其供養直系親屬所在單位給予補助。

第五條　財政補助資金由市、區財政按照5：5的比例分擔（市財政和開發區財政按照2.5：7.5的比例分擔）。市、區財政納入本部門預算，并于每年4月底前一次性劃入市城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

籌資標準如需調整，由市勞動保障、財政部門提出方案，報市人民政府批準后執行。

第六條　城鎮居民基本醫療保險基金實行市區統籌。市勞動保障部門負責制定城鎮居民基本醫療保險有關政策，并根據上級有關文件精神和全市城鎮居民基本醫療保險實際情況，會同市衛生部門制定城鎮居民基本醫療保險定點社區衛生服務機構的標準，確定定點機構數量和分布。市醫療保險經辦機構設立專門機構負責城鎮居民基本醫療保險業務管理。區級勞動保障部門和街道（社區）勞動保障所（站）負責城鎮居民基本醫療保險的宣傳咨詢、參保登記、費用收繳和統計分析等工作。

市財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金和票據的使用管理，籌集政府補助資金。區級財政部門負責將轄區內參保人員的個人繳費及本級財政應分擔的補助資金及時足額上解至市城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

市衛生部門負責做好社區定點醫療服務機構的業務指導、技能培訓、監督管理等工作。

第七條城鎮居民基本醫療保險實行社區衛生服務機構首診、定點就醫的方式。

參保人員每個年度內可選擇一家定點的社區衛生服務機構作為自己首診醫療機構，根據社區衛生服務機構的醫療服務質量和個人意愿，參保人員在每年繳納下一年度費用時可重新選擇首診定點醫療機構。

定點醫療機構的常用藥品，實行全市統一限價。

第八條　　因病情需要轉診治療的，由首診定點醫療機構按轉診指導原則辦理轉診手續。需市外轉診的，由我市三級以上綜合醫院或二級專科醫院開具轉診手續，送首診定點醫療機構備案。轉外就診只限外地的一所三級醫院，否則醫療費用不予報銷。

第九條城鎮居民基本醫療保險建立個人賬戶，標準為每人每年50元，此賬戶只限在選定的首診社區定點醫療機構使用。個人賬戶結余可轉下年使用和繼承。

第十條城鎮居民基本醫療保險報銷范圍參照我市現行的城鎮職工基本醫療保險的《藥品目錄》、《診療項目》、《醫療服務設施范圍和支付標準》以及補充增加的兒童用藥和兒科診療項目執行。

第十一條參保城鎮居民患惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、腎移植術后抗排斥藥物治療及因再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎而發生的門診醫療費用，1000元以上部分按比例給予報銷。年度內符合規定的醫療費最高支付標準為30000元。

第十二條參保城鎮居民住院醫療費用在一個年度內實行分段計算，累加支付，確定最高支付標準的報銷政策，住院醫療費用按醫院等級確定不同的起付線和報銷比例，符合規定的醫療總費用年最高支付標準為30000元。

第十三條參保城鎮居民連續參保繳費，且未報銷過住院及門診大病費用，滿3年、不滿5年的，符合規定的醫療總費用年最高支付標準為40000元；滿5年及以上的，最高支付標準為50000元。

第十四條在校中小學生和未成年居民醫療費用不封頂，30000元以上符合規定的費用報銷90%。

第十五條參保城鎮居民患大病可按規定享受大病補助（大病補助辦法另行制定）。

第十六條　　城鎮居民基本醫療保險以家庭為單位參保，按年繳費。每年1月1日至12月31日為一個結算年度。每年9月1日至12月10日為下一年度城鎮居民基本醫療保險的繳費時間。中斷繳費后再次參保的，其醫療待遇按新參保人員處理。

第十七條城鎮居民基本醫療保險2007年10月1日正式啟動。

2007年9月20日前登記參保并繳費的人員，從2007年10月1日市區城鎮居民基本醫療保險啟動之日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇；　　　　　

2007年9月21日至12月10日登記參保并繳費的人員，從2008年1月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇；

2008年1月1日以后登記參保并繳費的人員，從次年1月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十八條參加城鎮居民基本醫療保險的人員，當具備參加城鎮職工基本醫療保險條件時，要求享受城鎮職工基本醫療保險待遇的，須按城鎮職工基本醫療保險有關規定補齊費用后，方可享受城鎮職工基本醫療保險待遇。

參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險的繳費年限不能作為城鎮職工基本醫療保險的繳費年限。

第十九條　　城鎮居民基本醫療保險基金實行財政專戶存儲、收支兩條線管理，獨立核算，專款專用，利息并入基金。結余部分轉存下年使用。

勞動保障、財政、審計等部門要加強對城鎮居民基本醫療保險基金管理和使用的監督。

第二十條　　醫療保險經辦機構應根據省、市醫療保險相關政策規定，建立定點醫療機構醫師醫療保險處方權備案制度。對定點醫療機構醫生處方實施監控，凡違反醫療保險規定開大處方、超量配藥、冒名住院等造成醫療保險基金流失的，要按照相關規定，予以警告，限制其處方權，或者暫停6個月以上1年以下的執業活動；造成嚴重后果的，由醫療機構取消其醫師處方權。

第二十一條　　建立城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構信用管理機制。定點醫療機構及其工作人員，采取隱瞞、偽造等弄虛作假手段騙取基金的，由衛生部門視情節輕重給予處分，并由勞動保障部門依法追回，同時按有關規定進行處罰。　

培育參保城鎮居民個人誠信意識。參保居民弄虛作假騙取醫保基金的，除追回已報銷的費用外，同時停止其當年享受城鎮居民基本醫療保險待遇。　

第二十二條　　對模范執行本辦法及工作成績顯著的定點醫療機構、醫療保險經辦機構和有突出貢獻的工作人員，由政府進行表彰獎勵。

第二十三條　　市級行政事業單位職工子女可暫不參加城鎮居民基本醫療保險，醫療費報銷按原辦法執行。

第二十四條　各縣人民政府應根據本辦法制定具體實施辦法。

第二十五條　本辦法自2007年10月1日起施行。