各縣、區人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

市總工會編制的《連云港市職工重大疾病和意外傷害互助保障計劃》已經市政府同意，現轉發給你們，請認真組織實施。

 

 

連云港市人民政府辦公室

2018年6月27日

（此件公開發布）

 

 

連云港市職工重大疾病和意外傷害互助保障計劃

 

市總工會

 

為發揚工人階級團結友愛、扶危濟困優良傳統，進一步擴大職工醫療互助覆蓋面，緩解職工因患重大疾病造成的生活困難，提高職工醫療保障水平，完善多層次、多元化職工醫療補充保障體系，發揮職工互助互濟的社會作用，根據《江蘇省實施＜中華人民共和國工會法＞辦法》（2002年10月23日江蘇省第九屆人民代表大會常務委員會第三十二次會議通過）、《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號）和《中華全國總工會辦公廳關于職工互助互濟保障活動有關問題的通知》（總工辦發〔2007〕17號）精神，結合我市實際，制定本計劃。

第一條 保障對象

連云港地區各類企事業單位和機關團體在職職工（含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工），在單位統一組織下以團體會員名義參加本保障計劃，享受相關待遇。團體會員須占本單位全體從業人員總數的80%以上，從業人員小于30人的必須100%參加。

第二條 保障期限

本計劃期限為一年，期滿后可以續保。首次參保實行重大疾病互助保障免責期和減責期。履約單生效之日起60日內為免責期，61—180日內為減責期，續保時不再實行免責期和減責期。

第三條 保障類型

1. 職工重大疾病互助保障

重大疾病互助保障包括兩類共二十七種列名病種，具體為：

第一類：1、原發性惡性腫瘤（不包括原位癌）；2、心肌梗塞冠狀動脈支架植入術；3、慢性腎功能衰竭尿毒癥期；4、急性或亞急性重癥肝炎；5、慢性肝功能衰竭失代償期；6、急性出血壞死性胰腺炎；7、腦中風死亡或所致永久性功能障礙；8、異體重大器官移植或造血干細胞移植術（除供體）；9、開胸心臟瓣膜置換或修復術；10、開胸冠狀動脈搭橋術；11、顱內腫瘤開顱手術；12、開胸或開腹主動脈手術。

第二類：1、原位癌（病理診斷）；2、交界性腫瘤（病理診斷）；3、系統性紅斑狼瘡性腎炎、心內膜炎；4、再生障礙性貧血；5、良性腦腫瘤；6、骨髓纖維化；7、糖尿病酮癥酸中毒昏迷；8、因病永久不可逆雙目失明；9、因病永久不可逆雙耳失聰；10、流行性乙型腦炎；11、運動神經元病；12、介入心臟瓣膜置換或修復術；13、主動脈支架植入術；14、眼角膜移植術；15、自體造血干細胞移植術。

2. 職工意外傷害互助保障

（1）參保人在互助保障期內受到突然、本人無法回避、非本人故意的外來致害物嚴重傷害，以及見義勇為致殘，符合《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》（GB/T 16180—2014）1—10級的。

（2）意外傷害導致直接死亡的（含一個月內搶救無效死亡）。

第四條 繳費標準及經費來源

參保單位按每人每年100元標準向連云港市職工互助互濟會一次性繳納互助保障費，費用由單位行政經費、工會經費與職工個人共同承擔，單位與個人分擔比例原則上為8:2。參保單位可降低職工個人繳費比例，有條件的單位可為職工全額代繳。根據財稅〔2009〕27號文件規定，企業承擔的參保費，在工資總額5%標準內的部分可在稅前扣除。

第五條 保障待遇

1. 對參保人在責任期內患本計劃第三條重大疾病互助保障第一類病種之一的，經承保人審核批準后，由承保人支付重大疾病互助保障待遇15000元；對參保人在責任期內患本計劃第三條重大疾病互助保障第二類病種之一的，由承保人支付重大疾病互助保障待遇5000元。一年責任期內，承保人對本計劃同一病種互助待遇累計支付不超過15000元。

2. 對首次參保人在減責期內患本計劃第三條重大疾病互助保障列名病種的，承保人按照應享受待遇的30%支付，該項病種及相關疾病或手術責任免除；對參保人在免責期內患本計劃第三條重大疾病互助保障列名病種的，承保人給予一次性慰問金2000元。對參保人已獲本計劃第三條重大疾病互助保障列名病種支付待遇的，續保時該病種不在承保范圍。

3. 對參保人在責任期內發生本計劃第三條意外傷害互助保障情形的，在治療終結后，按照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》（GB/T 16180—2014），由承保人分級支付互助保障待遇（具體如下表）：

意外傷害互助保障待遇分級支付標準表（單位：元）

分級	一級	二級	三級	四級	五級	六級	七級	八級	九級	十級
標準	20000	15000	10000	7000	5000	4000	3000	1500	1000	500

4. 對參保人在意外事故中直接死亡（含一個月內搶救無效死亡）的，由承保人支付意外傷害互助保障待遇30000元。

5. 對參保人在責任期內發生多次意外傷害的，承保人累計支付意外傷害互助保障待遇不超過30000元。

6. 連云港市職工互助互濟會理事會可根據年度資金運營情況，對本計劃確定的互助保障待遇進行動態調整。

第六條 除外責任

參保人有下列情形之一的，承保人不承擔支付責任：

1．參保人首次參保前已患可直接導致本計劃承保范圍的疾病，未如實告知的。

2．參保單位或參保人有隱瞞、偽造或篡改病史記錄以及各種欺騙、作弊行為的。

3．參保人有違章駕駛機動交通工具所致事故，故意犯罪或拒捕、自殺或故意自傷、斗毆、醉酒及使用毒品，地震、戰爭、軍事、核爆炸、核輻射或核污染導致的傷害和疾病等行為的。

第七條 續保

參保單位和承保人應于期滿前及時辦理續保手續，期滿20日后仍未續保的，按首次參保辦理。

第八條 附則

1. 本計劃自頒布之日起生效。

2. 本計劃授權連云港市職工互助互濟會解釋。