今年以來，我市以糖尿病、高血壓、慢阻肺等慢性病患者健康管理為突破口，依托國家基本公共衛(wèi)生服務和國家慢性病防控項目，將縣級醫(yī)院、疾控機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行深度融合，在灌南縣和連云區(qū)開展慢病管理試點工作，構建起“醫(yī)中有防”“防中有醫(yī)”的健康服務新格局。

“阿姨，用手捏住鼻子，嘴巴包住不要漏氣，用嘴呼吸，先平穩(wěn)呼吸3次，使勁吸一大口氣，然后快速呼出，越快越好，來，我們試一下，吸、呼、吸、呼……阿姨您肺功能最近挺好的。”連云區(qū)墟溝社區(qū)衛(wèi)生服務中心相醫(yī)生對一位慢阻肺患者說。

“相醫(yī)生，我也感覺最近喘氣比之前好多了，感謝你時不時打電話關心我，提醒我按時服藥……”這是連云區(qū)墟溝社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行慢阻肺患者管理時發(fā)生的一幕。

今年以來，連云區(qū)和灌南縣各社區(qū)衛(wèi)生服務中心依托基本公共衛(wèi)生服務，在開展65歲及以上老年人健康體檢同時開展肺功能檢測，篩選慢阻肺患者，并從居民健康檔案信息、區(qū)域健康信息平臺診療數(shù)據(jù)、體檢數(shù)據(jù)、就診登記報告、疾病監(jiān)測平臺等多途徑篩選重點慢病患者納入試點管理。

慢病篩查有“醫(yī)據(jù)”，還要讓醫(yī)療服務進“家門”。我市在家庭醫(yī)生簽約服務制度的基礎之上，拓展服務方式，延伸服務鏈條，組建了“1名家庭醫(yī)生+1名執(zhí)業(yè)護士+N名專科專家”的服務小組。目前，全市共組建服務小組64個，共同為慢病患者提供連續(xù)健康服務，實現(xiàn)“全流程、閉環(huán)式、一體化”。

同時，我市依托互聯(lián)網(wǎng)技術，結合“三減三健”專項行動，開展膳食、運動、睡眠等行為監(jiān)測和管理。針對高血壓、2型糖尿病、慢阻肺患者行為及健康指標，開展健康教育，加強生活方式干預，減緩疾病進展和降低并發(fā)癥發(fā)病風險。創(chuàng)新患者自我管理小組形式，按疾病類別定期開展小組活動，促進患者掌握自我健康管理知識和技能，提高患者依從性和健康管理水平。

為進一步推進試點工作進展，市衛(wèi)健委疾控處印發(fā)了《關于印發(fā)連云港市推進醫(yī)防融合進一步加強重點慢病規(guī)范管理試點實施方案的通知》《關于建立重點慢病規(guī)范管理試點項目工作進展督查制度的通知》，明確項目工作時間節(jié)點，建立定期會商督查制度，了解項目進度及存在困難，確保工作如期完成。

慢病管理試點工作進一步提高了患者的公衛(wèi)體驗和就醫(yī)體驗，促進了“醫(yī)患”融合，暢通了“醫(yī)醫(yī)”融合，通過開展慢病患者管理，使得縣醫(yī)、鄉(xiāng)醫(yī)、疾控的關系更為緊密。