連云港市印發(fā)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

近日從市醫(yī)保局獲悉，為進(jìn)一步健全和完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，維護(hù)參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，市政府近日印發(fā)了《連云港市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）。該辦法涉及職工醫(yī)保參保范圍和對(duì)象、參保登記和基金籌集、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶、待遇享受條件、職工醫(yī)保待遇等多個(gè)方面內(nèi)容。

《辦法》明確了職工醫(yī)保參保范圍和對(duì)象。本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位等所有用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)依法參加本市職工醫(yī)保。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員、到達(dá)法定退休年齡辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇且符合職工醫(yī)保規(guī)定繳費(fèi)年限的人員，按規(guī)定參加本市職工醫(yī)保。本市行政區(qū)域內(nèi)的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工醫(yī)保。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位、職工和以靈活就業(yè)人員身份參保人員，應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（原職工大額醫(yī)療救助）和職工大病保險(xiǎn)。

根據(jù)《辦法》，職工醫(yī)保實(shí)行預(yù)繳費(fèi)制，先繳費(fèi)后享受待遇。用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)、足額、連續(xù)繳費(fèi)。首次參加職工醫(yī)保的人員，自繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之日起3個(gè)月內(nèi)為待遇享受等待期，3個(gè)月后享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇。待遇享受等待期內(nèi)個(gè)人賬戶可以正常使用。職工醫(yī)保參保人員中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)續(xù)保的，自繳費(fèi)次日起享受職工醫(yī)保待遇；中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，自繳費(fèi)次日起3個(gè)月后享受統(tǒng)籌基金支付待遇。

《辦法》指出，職工醫(yī)保待遇主要包括門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特定項(xiàng)目、門診專項(xiàng)藥品保障（特藥）、特殊病、急診搶救、住院（家庭病床、日間病房）、大病保險(xiǎn)等待遇類別，各項(xiàng)醫(yī)保待遇應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等方面的內(nèi)容。職工醫(yī)保參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由職工大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例予以支付。職工大病保險(xiǎn)不設(shè)年度最高支付限額。

《辦法》明確，職工醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家和省確定的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、特殊醫(yī)用材料目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。參保人員使用目錄內(nèi)乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人按規(guī)定先行自付部分費(fèi)用后，再按規(guī)定的報(bào)銷比例享受待遇。除急診搶救外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)保支付范圍外的價(jià)格較高的藥品、醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)；未告知的，發(fā)生的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。職工醫(yī)保的結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日。

《辦法》還對(duì)職工醫(yī)保基金監(jiān)督和管理作了規(guī)定。職工醫(yī)保基金納入市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理，單獨(dú)核算、專款專用，不得擠占挪用。審計(jì)、財(cái)政等部門要加強(qiáng)對(duì)基金的監(jiān)督管理。市醫(yī)療保障部門要定期向社會(huì)公布職工醫(yī)保基金收支結(jié)余情況，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。