《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整我市大病保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》的政策解讀

2024年7月12日，市醫(yī)保局聯(lián)合市財(cái)政局制定出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整我市大病保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（連醫(yī)保〔2024〕79號(hào)），該文件自2024年8月1日正式施行。為規(guī)范執(zhí)行我市大病保險(xiǎn)待遇政策，統(tǒng)一政策口徑，現(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

一、優(yōu)化調(diào)整我市大病保險(xiǎn)政策的具體措施

一是提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。自2025年度起，我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由每人每年95元調(diào)整105元，參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)所需資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃撥，參保居民無需另行繳費(fèi)。二是提高大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。將我市大病保險(xiǎn)（包括職工大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)）起付標(biāo)準(zhǔn)由15000元提高至16000元。三是調(diào)整大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用段。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)基金按費(fèi)用分段確定支付比例，其中，起付標(biāo)準(zhǔn)以上-80000元（含）以內(nèi)的部分，基金支付比例為 60%；80000元以上-150000元（含）的部分，基金支付比例為 70%；150000元以上部分，基金支付比例為80%。

二、關(guān)于大病保險(xiǎn)政策調(diào)整的相關(guān)背景

2019年江蘇省醫(yī)療保障局等6部門出臺(tái)的《關(guān)于建立和完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)意見》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕103號(hào)）明確，“大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民當(dāng)年基金籌資中直接劃撥，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)不得低于國(guó)家和省規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)；大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上由各設(shè)區(qū)市以上一年度當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?0%確定，兩年至少調(diào)整一次；起付標(biāo)準(zhǔn)以上，按合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定支付比例，支付比例應(yīng)達(dá)到60%以上，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高”，各設(shè)區(qū)市對(duì)上述政策有調(diào)整的權(quán)限。

2019年以來，我市大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷費(fèi)用段已多年未作調(diào)整。2021年我市將大病保險(xiǎn)起付線由10000元調(diào)整為15000元，2023年我市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為35983元，比2020年增長(zhǎng)22%。根據(jù)對(duì)待遇政策實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整要求，對(duì)大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、費(fèi)用段的調(diào)整符合國(guó)家和省相關(guān)文件規(guī)定。

除了淮安，蘇北其余各市大病保險(xiǎn)起付線均為16000元。各市大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用段雖各不相同，但都分為三個(gè)層次，按照由低到高的次序，報(bào)銷比例分別為60%、70%、80%。各市之間居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)籌資水平在90-110元之間，大病保險(xiǎn)待遇水平基本保持平衡。

三、優(yōu)化調(diào)整我市大病保險(xiǎn)政策的目的和意義

大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題。醫(yī)保基金管理遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，管好、用好醫(yī)保基金，對(duì)保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

因此，市醫(yī)保局根據(jù)當(dāng)前大病保險(xiǎn)基金實(shí)際情況，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，精確開展基金測(cè)算分析，通過調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)增加籌資，調(diào)整大病保險(xiǎn)起付線、報(bào)銷費(fèi)用段控制支出，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)基金收支平衡，只有促進(jìn)大病保險(xiǎn)制度健康可持續(xù)運(yùn)行，才能為增進(jìn)廣大參保群眾的健康福祉提供堅(jiān)強(qiáng)保障。

四、醫(yī)保部門為提高參保人待遇水平還有哪些措施

除了大病保險(xiǎn)制度，近年來，市醫(yī)保部門制定出臺(tái)多項(xiàng)政策措施，持續(xù)提升參保人待遇保障水平，醫(yī)保基金支出也呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)勢(shì)頭。一是實(shí)行城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障機(jī)制。將城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診慢性病起付線從500元降低至200元，年度最高支付限額為3000元/人，起付線至封頂線之間的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別為75%、70%、65%，政策惠及我市20多萬“兩病”患者。二是將“門慢特”納入大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷范圍。建立健全多層次醫(yī)療保障體系，對(duì)因門診慢性病、門診特殊病發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的參保群眾提供雙重保障。三是推進(jìn)雙通道單獨(dú)支付藥品擴(kuò)圍。2021年以來，省醫(yī)保局建立國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，先后將338個(gè)藥品納入雙通道管理藥品名錄，其中單獨(dú)支付藥品172，另外，我市參照雙通道管理增加40個(gè)藥品。目前，我市單獨(dú)支付藥品（含參照雙通道管理）醫(yī)保報(bào)銷待遇不設(shè)起付線，直接納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，職工、居民醫(yī)保最低支付比例分別為80%、65%，切實(shí)減輕了重特大疾病和罕見病等患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。