各縣、區人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

《連云港市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施方案》已經市十四屆政府第48次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

連云港市人民政府辦公室

2019年12月12日

（此件公開發布）

連云港市基本醫療保險和生育保險

市級統籌實施方案

加快提升基本醫療保險（包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險，簡稱職工醫保和居民醫保）和生育保險統籌層次，完善基金統籌制度，是深化醫療保障制度改革的重要任務，也是更好發揮基金統籌共濟功能、實現基本醫療保險和生育保險制度可持續發展的迫切需要。根據《中華人民共和國社會保險法》以及《省政府辦公廳關于實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》（蘇政辦發〔2019〕79號）等文件精神，結合我市實際，現就基本醫療保險和生育保險市級統籌工作制定本實施方案。

一、主要目標

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發展理念，深入踐行新發展理念，以增強制度公平性和基金抗風險能力為重點，從2020年1月1日起實施基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”的基本醫療保險和生育保險市級統籌制度。

二、基本原則

（一）明晰職責權限。按照有關法律法規的規定，形成全市統一的政策制度和管理辦法，推進醫療保障管理和服務規范化、標準化、法治化。

（二）強化預算管理。基本醫療保險基金和生育保險基金由市級統一預算，統一組織實施，市、縣兩級政府分別按規定落實居民醫保財政補助、基金監管等責任，確保基金平穩運行。

（三）注重待遇平穩銜接。統籌考慮市內原各統籌地區政策差異，穩慎調整并統一待遇標準，確保參保人員待遇水平總體不降低，醫保基金安全和制度運行平穩。

三、重點任務

（一）統一基本政策。全市范圍內執行統一的基本醫療保險和生育保險參保范圍；執行統一的職工醫保和生育保險繳費基數、繳費比例以及居民醫保財政補助標準、個人繳費標準；執行統一的職工醫保個人賬戶劃入辦法和標準；執行統一的享受退休人員職工醫保待遇政策。全市范圍內人員流動時其職工醫保和生育保險參保繳費信息連續記載。執行統一的參保人員市內就診程序、分類轉診辦法和轉市外就醫登記手續。

（二）統一待遇標準。貫徹執行醫療保障待遇清單制度，確保待遇標準統一。執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目（含特殊醫用材料）、醫療服務設施范圍等3個目錄，執行全市統一的生育保險待遇項目。全市范圍內執行統一的醫療費用基金起付標準、支付比例和最高支付限額；執行統一的基本醫療保險門診統籌、門診慢性病、門診特殊疾病（門診特定項目）病種等保障待遇范圍和標準；執行統一的生育保險待遇標準。

（三）統一基金管理。基本醫療保險和生育保險基金實行全市統收統支和市級財政專戶管理。從2020年1月1日起，各縣區的基本醫療保險和生育保險當期基金收入由稅務部門全額及時繳入市級國庫，再劃轉至相關市級財政專戶。市財政局會同市醫保局根據社會保險基金預算管理有關規定和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，統一編制基金預、決算，下達各縣區年度收支計劃。市醫保局根據市級預算，統一向市財政部門申報月度資金使用計劃，財政部門按月及時撥付。

完善科學、規范的預算管理機制，嚴格按照批準的預算和規定的程序執行，不得隨意調整。在執行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基本醫療保險和生育保險基金預算調整方案，按社會保險基金預算調整程序經批準后執行。一個預算年度內，各縣區完成年度收支計劃的，如當年基金收支相抵出現缺口，由市級通過統籌調度結余基金補足，具體調劑辦法由市財政局、市醫保局聯合制定。累計結余不足的，由市級根據“以收定支、收支平衡”的原則調整醫保政策。居民醫保籌資標準，按照不低于國家和省規定的最低標準確定。各級財政應按規定及時履行出資義務，縣區未按規定補助到位或未嚴格執行繳費政策等情形造成的基金收入缺口，由縣區政府負責補足或追繳到位，確保基本醫療保險和生育保險健康平穩運行。

實施市級統籌前原各統籌地區應對基金進行清算，對基金結余以及債權、債務等情況進行審計并予以清理。2019年末的累計結余基金可暫存放原統籌地區基金財政專戶，但由市級統一管理和調度使用，具體規定和辦法由市財政局、市醫保局制定并報市政府同意后實行。

（四）統一經辦管理。制定并執行全市統一的基本醫療保險和生育保險參保登記、繳費申報、保費征繳、待遇支付、檔案和財務管理等業務經辦工作流程和服務規范。推進實現一站式、一窗式服務模式，加強醫療保障公共服務標準化、信息化和便利化建設。健全市、縣（區）、鄉（鎮、街道）經辦管理服務網絡。

（五）統一定點管理。制定并執行統一的定點醫藥機構協議管理辦法；實行分級分類、精細化管理，健全能進能出的動態管理機制，對申請納入協議管理醫藥機構執行統一的準入條件、評估規則和工作流程；執行統一的各類各級定點醫藥機構協議文本和考核辦法，明確權利責任義務，細化違約情形及相應處理措施。加強對定點醫藥機構醫保協議簽訂管理和協議執行監管，定期組織開展協議履行情況監督檢查。

（六）加快統一信息系統建設。充分依托現有信息系統，加強部門間信息共享，實現數據向上集中、服務向下延伸，以滿足基金統收統支管理要求。按照國家和省統一的建設規范和標準，2020年12月31日前構建市級集中的基本醫療保險和生育保險業務信息系統，為統一規范基本政策以及經辦管理、定點管理等提供有力的支撐。

四、保障措施

（一）強化擴面征繳及預算編制執行。完善基本醫療保險和生育保險費征收機制，進一步提高征管效能。醫保部門要會同人社、稅務等部門深入實施全民參保計劃，完善全民參保登記數據庫，強化部門間數據共享和比對，推動擴面工作向精確管理轉變，基本實現法定人員應保盡保，基本醫療保險和生育保險費應繳盡繳。加強基金預算的嚴肅性，嚴格規范基金收支內容、標準和范圍，強化預算執行約束力，層層壓實工作責任。

（二）強化基金管理監督。基本醫療保險和生育保險基金專款專用，不得用于平衡財政預算。市、縣（區）醫保部門要會同財政、衛健、稅務等部門定期對基金征繳、支付及管理等環節開展監督檢查，及時發現查處存在問題，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全完整。加強對基金運行情況的動態監測，建立基金運行風險預警機制，制定切實可行的基金運行風險處置預案。

（三）強化分級診療制度建設。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，合理拉開基層醫療衛生機構、縣級醫療機構和城市醫療機構間報銷水平差距，提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，鼓勵并規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診。同時，進一步加強緊密型醫療聯合體建設，充分發揮全科醫生、家庭簽約醫生健康“守門人”和醫保費用控制“守門人”作用，提升基層醫療衛生機構服務能力和首診服務利用率，切實為患者提供便捷服務，鞏固分級診療成果，防止因基本醫療保險和生育保險市級統籌沖擊分級診療制度。

五、工作步驟

（一）制定實施方案。根據蘇政辦發〔2019〕79號文要求，制定工作推進計劃，2019年12月底前出臺我市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施方案，并在規定時間向省醫保局、省財政廳和省衛健委報送備案。

（二）完善政策制度。市醫保局會同市財政局等部門對我市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險及大病保險制度進行梳理和調研，2019年12月底前配套出臺政策待遇、基金管理、經辦管理及定點管理等方面全市統一的文件。

（三）升級信息系統。按照基本醫療保險和生育保險市級統籌的業務需求，2019年12月底前完成對基本醫療保險信息系統的升級改造。

（四）實施市級統籌。2020年1月1日起，全市實施基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”的基本醫療保險和生育保險市級統籌制度。

六、組織領導

（一）加強組織實施。實施基本醫療保險和生育保險市級統籌，是加強醫療保障體系建設的重要內容，事關改革、發展和穩定。市政府成立以分管副市長為組長，市政府分管秘書長和市醫保局、市財政局、市衛健委主要負責同志為副組長，各縣區政府、市醫保局、市財政局、市衛健委、市人社局、市審計局、市稅務局分管負責同志為成員的市基本醫療保險和生育保險市級統籌領導小組。領導小組辦公室設在市醫保局，市醫保局主要負責同志兼任辦公室主任。各縣區要提高政治站位，強化大局意識，堅持以人民為中心，切實把這項工作擺上重要位置，做到主要領導親自過問，分管領導具體負責，一級抓一級、層層抓落實，確保領導到位、責任到位、工作到位。

（二）加強責任考核。市各有關部門要根據國家和省下達的基本醫療保險和生育保險參保擴面、基金征收等目標任務，細化分解并下達各縣區。從2020年起，將擴面征繳、居民醫保資金籌集、待遇支付、定點管理、基金預算管理、基金統收統支等落實情況納入各縣區人民政府工作責任制考核和年度綜合考核范圍，加大考核力度，嚴格獎懲措施。

（三）加強協同配合。醫保、財政、人社、衛健、稅務等部門要各司其職、協調配合，形成工作合力。醫保部門要做好基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的組織實施。財政部門要會同相關部門做好基金收支預算，加強基金財政專戶管理，及時足額安排居民醫保財政補助資金。人社部門要共同做好全民參保工作，做好基本醫療保險和生育保險信息系統的對接工作。衛健部門要牽頭做好分級診療、醫療聯合體建設、家庭醫生簽約及提升基層醫療衛生機構服務能力等工作，更好保障參保人員獲得優質醫療衛生服務。稅務部門要貫徹落實社會保險費征管體制改革要求，依法履行征管職責，做好基本醫療保險和生育保險費的征收工作。市醫保局要會同市財政局、市人社局、市衛健委、市稅務局，加強對各地實施市級統籌情況的督促檢查，及時總結經驗，研究解決問題，確保市級統籌順利實施。

（四）加強宣傳引導。要加強正面宣傳和輿論引導，充分發揮報紙、廣播、電視等傳統媒體以及網絡、微信等新媒體作用，對市級統籌相關政策做法進行深入解讀，及時回應參保人員關注的參保繳費、待遇享受、關系轉移等問題，讓參保人員對市級統籌有全面、準確的認識，引導參保人員自覺遵守基本醫療保險和生育保險政策規定，主動轉變就醫習慣，做到合理有序就醫。

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