各縣、區人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

《連云港市醫療保障信用體系建設工作方案》已經市十四屆政府第44次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真組織實施。

連云港市人民政府辦公室

2019年10月12日

（此件公開發布）

連云港市醫療保障信用體系建設工作方案

國家醫療保障局《關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》（醫保發〔2019〕17號）確定我市為17家國家級醫保信用體系建設試點城市之一，為探索建立醫保基金監管長效機制，切實保障我市醫保基金安全和醫療保障事業健康可持續發展，結合我市實際，制定本方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，以培育和踐行社會主義核心價值觀為根本，大力弘揚誠信文化，加快醫療保障信用體系建設，增強全民維護基金安全意識，規范醫療行為，提高醫保基金監管水平。以建立醫療保障信用管理系統為核心，通過政府監管、行業自律和社會監督，綜合抓好醫療保障信用制度規范。建立失信懲戒制度，發揮聯合懲戒的威懾力，在全社會廣泛形成守信光榮、失信可恥的氛圍。

二、基本原則

（一）堅持部門聯動、統籌協調、分工合作的“管理全方位”原則；

（二）堅持分類指導、分步實施，先易后難、先點后面的“過程全覆蓋”原則；

（三）堅持宣傳教育與制度規范并重，褒獎守信與懲戒失信并舉的“全民倡誠信”原則；

（四）堅持誠信建設與行政監督相結合，資源共享、互聯互通的“信息全共享”原則。

三、工作目標

按照“政府推動、部門聯動、分類指導、循序漸進”的總體要求，在全市醫療保障領域有序開展信用體系建設工作，培育醫療保障行業良好信用，增強人民群眾維護醫保基金安全的責任意識，充分發揮信用體系的獎懲作用，逐步建立醫療保障信用體系的運行機制，形成可推廣、可復制的先進經驗在全國推廣。

四、適用對象

（一）醫療保險定點醫療機構，定點零售藥店，醫保醫師，在醫保崗位從業的藥師、護士等工作人員；

（二）醫療保險的參保單位和參保人；

（三）參加藥品和耗材集中采購的生產經營企業；

（四）參與醫療保障活動的其他單位和個人。

五、主要任務

建設“六大信用體系，一個信息平臺”，實現醫療保障領域積分制、全過程、立體化信用管理。

（一）建立醫療保障信用政策體系。制定配套的制度和相關細則，為信用體系的有效運行提供保障；建立本市醫保信用綜合評價指標體系，評價指標數據抽取和指標評價辦法。（責任分工：市醫保局、市發改委負責推動《連云港市醫療保障信用管理辦法》出臺；市衛健委、市市場監管局、市人社局配合市醫保局制定本行業、本領域信用主體信用評價辦法）

（二）建立醫療保障信用承諾體系。所有醫保定點醫療機構和定點藥店（簡稱“兩定機構”）、相關單位及醫保從業人員均須做出信用承諾，簽訂承諾書。信用管理對象應公開承諾，接受社會監督，定點醫療機構和定點零售藥店應在經營場所醒目位置懸掛承諾書。信用承諾將納入醫保信用信息管理平臺統一管理，同時納入市公共信用信息系統，通過“信用連云港”網對外公開，逐步實現網上承諾、動態更新、網上公開。（責任分工：市醫保局、市衛健委、市市場監管局負責本行業信用主體的信用承諾，市發改委負責將信用承諾納入市公共信用信息系統）

（三）建立醫療保障信用歸集體系。建立完善的數據采集網絡，通過采集整理醫保數據、醫院數據（含電子病歷、HIS、LIS等院內診療系統的全口徑數據）、藥店數據（進銷存數據）、醫保視頻監控系統、信用中心數據、各委辦局數據、其他數據等，進行大數據分析。探索人臉識別在醫保支付環節的應用。開發和研究醫保行為軌跡分析系統、醫保數據分析系統。（責任分工：市發改委、市衛健委、市人社局配合市醫保局完成信用主體相關信息的歸集工作）

（四）建立醫療保障信用評估體系。堅持“標準透明、程序公平、穩妥推動”原則，依據已制定的相關指標要素和評定標準對醫保定點醫療機構和零售藥店、醫保醫師、醫保藥師、醫保護士以及相關從業人員實行積分制管理。將信用評分結果納入連云港市公共信用信息系統，探索通過“信用連云港”網對外提供查詢服務。（責任分工：市衛健委、市市場監管局配合市醫保局制定本行業領域信用主體信用評估指標）

（五）建立醫療保障信用獎懲體系。強化信用評估成果應用，對信用好的醫保參與主體，在醫療服務、支付標準、政府管理和社會服務等方面給予大力支持，使守信主體得到實惠。通過信譽機制、獎勵機制等方式對主動踐行誠信的醫保參與主體進行鼓勵，提高參與主體維護誠信的主觀意識。探索完善醫保誠信體系公示制度。通過行政性懲戒、司法性懲戒、市場性懲戒以及通過信用信息廣泛傳播形成社會性懲戒等方式，對失信者及其失信行為形成“一處失信、處處被動”聯合懲戒機制。積極推動將醫療保障領域的欺詐騙保行為納入全市信用管理體系，發揮聯合懲戒威懾力。（責任分工：市公安局、市發改委、市市場監管局、市醫保局、市衛健委負責對本行業本領域信用信息應用的具體實施）

（六）建立醫療保障信用共享體系。通過醫療保障信用信息系統與市公共信用信息系統的有效對接，形成跨部門、多渠道的信息整合平臺及聯動管辦機制。通過信息共享、監管協同、聯合獎懲，構建全周期閉環式的信用監管模式。（責任分工：市醫保局負責組織全市醫療保障信用主體信用信息征集、推送和發布，市發改委負責信用信息的共享）

（七）搭建醫療保障信用管理平臺。通過六大體系建設，運用網絡信息化管理搭建醫療保障信用信息管理平臺。平臺應對信用管理對象的歷史誠信檔案、當前誠信信息進行詳盡記錄，為實現評估、獎懲、披露提供重要決策基礎，使醫保誠信管理有理有據。通過平臺的有效運行和積分量化，及時向社會公布信用管理對象差異化的誠信水平，便于社會監督。（責任分工：市財政局負責保障醫療保障信用信息管理平臺的建設資金；市醫保局負責實施平臺建設和管理）

六、工作步驟

（一）啟動階段（2019年10月上旬）。成立領導小組，制定工作方案，細化分解工作任務，明確職責。

（二）調研階段（2019年10月）。遴選合作伙伴，落實資金來源，完成信息系統項目招投標。開展信用體系需求調研，研究信用指標體系、確立信用信息歸集模式、設計信用主體征信模型和行為量化積分評價標準等。

（三）實施階段（2019年11月至2020年12月）。

1.　初步實施階段（2019年11月至2020年6月）。完成醫保基金監管相關配套信息系統的開發、完善和優化。出臺醫保信用體系建設主體文件，確立以定點醫藥機構、醫護人員為信用主體的評價、獎懲辦法。

2.　擴大實施階段（2020年7月至12月）。擴大信用主體范圍，向流通企業、藥師、醫藥機構管理人員和醫保經辦機構內部人員等擴展，建立覆蓋全市的信用信息數據庫，逐步形成跨部門、多渠道聯動管辦機制和信息共享機制。

（四）評估階段（2020年7月至2021年1月）。針對項目實施的不同階段開展評估。邀請相關領導和專家進行現場評估，及時對指標體系進行偏差糾正，確保系統運行扎實有效。

（五）總結階段（2021年2月至2021年6月）。完善和總結信用體系建設推進機制、實施流程和制度措施，建立信用體系建設長效機制。

七、工作要求

醫療保障信用體系建設工作時間緊，任務重，各縣區、各相關部門要進一步增強緊迫感和責任感，確保工作圓滿完成。

（一）提高認識，加強領導。要高度重視，充分認識醫療保障信用體系建設的重要性和艱巨性，把醫療保障信用體系建設作為維護人民群眾利益的一項“民心工程”。主要領導要親自過問，分管領導要具體負責方案制定，及時協調解決人員、經費、技術支持等方面的實際困難，做到思想認識到位、組織領導到位、目標任務到位、工作措施到位。

（二）明確任務，狠抓落實。要加強督促檢查，發現問題，及時糾正，認真組織整改。要理清思路，倒排日程，把試點工作做細、做實。要把醫療保障信用體系與打擊欺詐騙保專項行動結合起來，為醫保監管工作提供制度保障。要堅持抓基層、打基礎，指導督促試點單位建立健全信用檔案和各項內控制度，夯實信用體系建設的工作基礎。

（三）強化宣傳，營造氛圍。要全方位、多形式開展宣傳活動，把宣傳教育工作貫穿醫療保障信用體系建設始終。要對醫保經辦機構、定點醫藥機構及從業人員、參保人、參保單位等醫保信用管理對象進行誠信教育，自覺簽署《誠信合規使用醫保基金承諾書》，使醫保誠信體系鼓勵誠信、懲治失信的管理理念深入人心，增強醫保信用管理對象誠信意識，營造誠信守法的社會氛圍。

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