各縣、區(qū)人民政府，市各有關(guān)單位：

《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市十五屆政府第17次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。

　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　連云港市人民政府辦公室

　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　2022年12月19日

（此件公開發(fā)布）

關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施細(xì)則

為貫徹落實(shí)《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號）精神，進(jìn)一步做好重特大疾病醫(yī)療保障，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范參保群眾因病致貧返貧，結(jié)合我市實(shí)際，制定以下實(shí)施細(xì)則。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。加強(qiáng)三重制度綜合保障與社會力量參與幫扶協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍

醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實(shí)施分類救助。

（一）醫(yī)療救助對象范圍。醫(yī)療救助對象包括特困人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條件的享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象，享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工，市、縣（區(qū)）總工會核定的特困職工，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者，以及市政府規(guī)定的其他特殊困難人員。原建檔立卡低收入人口過渡期內(nèi)繼續(xù)納入醫(yī)療救助對象范圍，國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

（二）及時精準(zhǔn)認(rèn)定救助對象。暢通救助對象信息共享渠道，實(shí)現(xiàn)及時救助、精準(zhǔn)救助。民政部門負(fù)責(zé)特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工、低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享工作。退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)符合條件的享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象認(rèn)定和相關(guān)信息共享工作。總工會負(fù)責(zé)特困職工認(rèn)定和相關(guān)信息共享工作。鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)原建檔立卡低收入人口相關(guān)信息共享工作。

（三）特殊情形處置。救助對象具有多重身份的，按就高原則享受醫(yī)療救助待遇，但不得重復(fù)享受；喪失相應(yīng)救助對象身份的，原則上次月起不再享受醫(yī)療救助待遇；具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者，獲得相應(yīng)身份之日起當(dāng)年內(nèi)享受醫(yī)療救助待遇，之后視為身份喪失，不再享受該次核準(zhǔn)的醫(yī)療救助待遇。救助對象住院治療期間，喪失救助對象身份的，當(dāng)次住院仍按原救助對象類別享受醫(yī)療費(fèi)用救助待遇；在住院治療期間取得救助對象身份的，當(dāng)次住院起即可按相應(yīng)救助對象類別享受醫(yī)療費(fèi)用救助待遇。醫(yī)療救助對象異地就學(xué)、就業(yè)等，應(yīng)當(dāng)由其身份相對應(yīng)的生活保障（補(bǔ)助、待遇）領(lǐng)取（享受）地給予醫(yī)療救助。

三、明確救助方式和標(biāo)準(zhǔn)

（四）確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補(bǔ)助政策，醫(yī)療救助對象參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分，由醫(yī)療救助基金全額予以資助，確保困難群眾及時參保、應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。對未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的新增救助對象，及時資助參保，免除待遇等待期。新增救助對象身份認(rèn)定之前已經(jīng)參加基本醫(yī)保的，醫(yī)療救助基金不再資助其當(dāng)年參保費(fèi)用。

（五）合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定的除自費(fèi)費(fèi)用以外的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用），按照“先保險后救助”的原則，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人自付部分，由醫(yī)療救助基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)給予救助。基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。

1. 對特困人員、困境兒童中的孤兒和事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為100%。

2. 對最低生活保障對象、困境兒童中的其他兒童、符合條件的享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工、特困職工，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為80%。

3. 對低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者以及市政府規(guī)定的其他特殊困難人員，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，救助比例為70%。

上述救助對象，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（含門診醫(yī)療待遇）的最高救助限額為20萬元，其中門診救助限額1萬元。

4. 對脫貧過渡期內(nèi)原建檔立卡低收入人口，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，救助比例為70%，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用（含門診慢特病醫(yī)療待遇）的最高救助限額為10萬元。原建檔立卡低收入人口在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用不予救助。

對異地安置和按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，按照上述規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行救助；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，其救助標(biāo)準(zhǔn)在上述規(guī)定的基礎(chǔ)上，救助比例下降20個百分點(diǎn)。

（六）統(tǒng)籌完善托底保障措施。救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（救助費(fèi)用已達(dá)到當(dāng)年救助限額）綜合保障后，其負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用按照70%的比例由醫(yī)療救助基金予以再救助，年度再救助限額為5萬元。

醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)、最高救助限額、救助比例等可根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平等情況，由市醫(yī)保局會同相關(guān)部門適時進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

四、完善醫(yī)療救助措施

（七）實(shí)施醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌。夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，推進(jìn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相銜接，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)建設(shè)，切實(shí)增強(qiáng)政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對象。

（八）切實(shí)減輕困難群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等結(jié)報后，救助對象在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個人自付費(fèi)用控制在政策范圍內(nèi)住院總費(fèi)用10%以內(nèi)。

（九）強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測。實(shí)施救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，結(jié)合醫(yī)療救助對象認(rèn)定條件合理確定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和支出型困難家庭成員，做到及時預(yù)警。各級社會救助職能部門要分工協(xié)作，強(qiáng)化部門間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置，及時向民政等部門推送達(dá)到監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的人員信息，符合條件的及時納入救助范圍。

（十）依申請落實(shí)綜合保障政策。全面建立依申請救助機(jī)制，暢通低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者和具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者醫(yī)療救助申請部門聯(lián)動渠道，增強(qiáng)救助時效性。已認(rèn)定為救助對象的，直接獲得醫(yī)療救助。強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類幫扶。

五、積極引導(dǎo)社會力量參與救助保障

（十一）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和各方承受能力，完善罕見病用藥保障機(jī)制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。

（十二）鼓勵商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療互助發(fā)展。支持商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。支持開展職工醫(yī)療互助，推行鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強(qiáng)風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。

六、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

（十三）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。貫徹國家醫(yī)療救助服務(wù)事項清單和經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息實(shí)時共享互認(rèn)、統(tǒng)一標(biāo)識、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺和“江蘇醫(yī)保云”等渠道，依法依規(guī)加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。完善協(xié)議管理，統(tǒng)一醫(yī)療救助與基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保基金安全高效、合理使用。推動實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。

（十四）優(yōu)化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，加快實(shí)現(xiàn)救助對象省域范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算全覆蓋，提高結(jié)算效率。加強(qiáng)部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動員基層干部，依托“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”、社會救助工作網(wǎng)絡(luò)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

（十五）提高綜合服務(wù)管理水平。加強(qiáng)對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)救助對象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的救助對象在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。

七、強(qiáng)化組織保障

（十六）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績效評價。各地要落實(shí)主體責(zé)任，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅持基本保障標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠、制度可持續(xù)。加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。各地政策實(shí)施情況及時報送市醫(yī)保局。

（十七）加強(qiáng)部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各級醫(yī)療救助相關(guān)部門按照職責(zé)分工，密切協(xié)作，確保醫(yī)療救助工作有序高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

1. 醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。配合有關(guān)部門做好因病支出型困難家庭認(rèn)定和因病返貧致貧風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警工作。建立完善醫(yī)療救助保障信息化手段。

2. 民政部門要做好相關(guān)救助對象身份認(rèn)定及信息維護(hù)、共享工作，會同醫(yī)療保障等相關(guān)部門做好支出型困難家庭及具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者相關(guān)信息維護(hù)、共享，支持慈善救助發(fā)展。

3. 財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助基金的籌集和撥付，按規(guī)定做好資金支持。

4. 衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級診療，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“一站式”即時結(jié)算和落實(shí)救助對象住院先診療后付費(fèi)政策。

5. 退役軍人事務(wù)部門要做好相關(guān)救助對象身份認(rèn)定及信息維護(hù)、共享工作。

6. 稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。

7. 銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展。

8. 鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)提供原建檔立卡低收入人口信息，做好鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助推廣工作。

9. 總工會要做好特困職工認(rèn)定、職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶等工作。

10. 審計部門要加強(qiáng)對醫(yī)療救助基金的籌集、管理、使用和救助情況的審計監(jiān)督，杜絕擠占挪用等現(xiàn)象的發(fā)生。

（十八）加強(qiáng)基金預(yù)算管理。各地應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的醫(yī)療救助基金。在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績效管理。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。

（十九）加強(qiáng)基層能力建設(shè)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊伍。

本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起施行。《市政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市民政局等部門關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和完善醫(yī)療救助制度實(shí)施意見的通知》（連政辦發(fā)〔2017〕22號）同時廢止。此前發(fā)布的有關(guān)醫(yī)療救助規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。

　關(guān)聯(lián)閱讀：《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施細(xì)則》的政策解讀