《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施細則》的政策解讀

為進一步做好重特大疾病醫療保障，減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范參保群眾因病致貧返貧，根據國務院和省政府健全重特大疾病醫療保險和救助制度的文件要求，市政府辦公室印發了《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施細則》（以下簡稱《實施細則》），現將《實施細則》相關政策解讀如下：

一、政策依據及要求

2021年10月，國務院辦公廳印發《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號），要求規范醫療保障托底性制度安排，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔。2022年7月，省政府辦公廳印發《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發〔2022〕54號），明確了我省醫療救助對象、醫療費用保障范圍、基本救助水平等具體政策措施，進一步增強我省醫療保障制度的托底性保障功能。

二、總體原則與思路

堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，健全重特大疾病醫療保險和救助制度，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。加強三重制度綜合保障與社會力量參與幫扶協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

三、主要內容

《實施細則》共分七部分，包括總體要求、科學確定醫療救助對象范圍、明確救助方式和標準、完善醫療救助措施、積極引導社會力量參與救助保障、規范經辦管理服務、強化組織保障。主要內容如下：

（一）科學確定醫療救助對象范圍。

我市醫療救助對象為：特困人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，市、縣（市、區）總工會核定的特困職工，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者等困難人員。原建檔立卡低收入人口過渡期內繼續納入醫療救助對象范圍，國家和省有新規定的，從其規定。

民政、退役軍人事務、總工會、鄉村振興等部門負責救助對象分類認定和相關信息共享工作。

對多重身份、異地就學（就業）、住院期間獲得（喪失）救助對象身份等特殊情形處置進行明確。

(二）明確救助方式和標準

確保困難群眾應保盡保。醫療救助對象參加本市城鄉居民基本醫保的個人繳費部分，由醫療救助基金全額予以資助。對未參加城鄉居民基本醫保的新增救助對象，及時資助參保，免除待遇等待期。新增救助對象身份認定之前已經參加基本醫保的，醫療救助基金不再資助其當年參保費用。

醫療救助對象在定點醫療機構發生的合規醫療費用，經基本醫保、大病保險等支付后個人自付部分，由醫療救助基金按照以下標準給予救助。

1、對特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養兒童，不設年度救助起付標準，救助比例為100%。

2.對最低生活保障對象、困境兒童中的其他兒童、符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、特困職工，不設年度救助起付標準，救助比例為80%。

3.對低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者，年度救助起付標準為2000元，救助比例為70%。

上述救助對象，政策范圍內醫療費用（含門診醫療待遇）的最高救助限額為20萬元，其中門診救助限額1萬元。

4.對脫貧過渡期內原建檔立卡低收入人口，年度救助起付標準為2000元，救助比例為70%，政策范圍內住院醫療費用（含門診慢特病醫療待遇）的最高救助限額為10萬元。原建檔立卡低收入人口在定點醫療機構發生的普通門診費用不予救助。

對異地安置和按規定轉診的救助對象，按照上述規定的標準進行救助；未按規定轉診的救助對象，其救助標準在上述規定的基礎上，救助比例下降20個百分點。

統籌完善托底保障措施。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內住院醫療費用（含門診慢特病醫療待遇）超過我市普通城鄉居民大病保險起付標準的部分，救助比例為70%，年度再救助限額為5萬元。

(三）完善醫療救助措施

實施醫療救助市級統籌。夯實醫療救助托底保障功能，推進醫療救助與基本醫保統籌層次相銜接，全面實現醫療救助在設區市范圍內統一救助范圍、救助標準、經辦管理、定點管理和信息系統建設，切實增強政策制度的公平性。

切實減輕困難群眾就醫負擔。加強定點醫療機構管理，控制基本醫保目錄外醫藥費用，救助對象在縣域內定點醫療機構住院個人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以內。

強化高額醫療費用支出預警監測。實施救助對象信息動態管理，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，符合條件的及時納入救助范圍。

(四）積極引導社會力量參與救助保障。

發展壯大慈善救助、鼓勵商業補充醫療保險和醫療互助的發展，積極推進多層次醫療保障體系建設。

(五）規范經辦管理服務

加快推進一體化經辦。推動基本醫保和醫療救助服務融合，完善協議管理，統一基金監管。優化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，加快實現救助對象省域范圍內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算全覆蓋，提高結算效率。加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。

(六）強化組織保障

加強組織領導、部門協同、基金預算管理和基層能力建設。確保醫療救助工作有序高效運轉。

原文閱讀：關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施細則