各縣、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

為貫徹落實(shí)黨的二十大關(guān)于建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）制度的決策部署，滿(mǎn)足長(zhǎng)期失能人員基本護(hù)理和生活照料需求，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障條例》和《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財(cái)政廳印發(fā)〈關(guān)于深化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)〉的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕85號(hào)）等文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度提出如下意見(jiàn)。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，建立多元籌資、保障基本、待遇分級(jí)、適合市情的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，進(jìn)一步健全我市多層次醫(yī)療保障體系，減輕失能人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感和安全感。

二、基本原則

堅(jiān)持以人為本，重點(diǎn)解決我市失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保障問(wèn)題。堅(jiān)持獨(dú)立運(yùn)行，建立獨(dú)立險(xiǎn)種，獨(dú)立設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌推進(jìn)。堅(jiān)持適度保障，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，多渠道籌資，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。堅(jiān)持整體設(shè)計(jì)，分步實(shí)施，逐步完善制度體系。堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)各類(lèi)險(xiǎn)種功能銜接，協(xié)同推進(jìn)養(yǎng)老和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

三、基本政策

（一）參保對(duì)象。

我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，同步參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。綜合考慮我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金籌集能力等因素，2023年先從職工醫(yī)保參保人員開(kāi)始試點(diǎn)。隨著制度建立完善，2024年底前將居民醫(yī)保參保人員納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保對(duì)象。

（二）保障范圍。

參保人員因年老、疾病、傷殘、失智等原因?qū)е率芮沂軤顟B(tài)持續(xù)6個(gè)月以上需要長(zhǎng)期護(hù)理，經(jīng)申請(qǐng)?jiān)u估符合失能等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的，可享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，初期先從重度失能人員開(kāi)始試點(diǎn)。隨著制度建立完善，綜合考慮我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金運(yùn)行情況、參保對(duì)象保障需求等因素，由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)適時(shí)擴(kuò)大保障范圍。

（三）資金籌集。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則籌集。通過(guò)個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃撥等途徑按年度籌集。鼓勵(lì)企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人給予支持或捐助。籌資水平由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)根據(jù)我市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增長(zhǎng)情況及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

職工醫(yī)保參保人員個(gè)人繳納部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)中一次性劃轉(zhuǎn)。居民醫(yī)保參保人員個(gè)人繳納部分，在繳納居民醫(yī)保費(fèi)時(shí)一并繳納。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)可為其父母、配偶、子女繳納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用。

（四）失能評(píng)估。

建立失能等級(jí)獨(dú)立評(píng)估機(jī)制，探索開(kāi)展社會(huì)化評(píng)估，委托第三方負(fù)責(zé)失能評(píng)估實(shí)施工作。申請(qǐng)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的參保人員，應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行失能評(píng)估并達(dá)到規(guī)定失能等級(jí)。失能評(píng)估辦法另行制定，失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)使用國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。失能評(píng)估為重度失能等級(jí)的參保人員，按規(guī)定享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。建立保障對(duì)象評(píng)估復(fù)核機(jī)制，參保人員經(jīng)復(fù)核不符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇享受條件的，停止享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

（五）待遇保障。

1. 保障項(xiàng)目。建立機(jī)構(gòu)護(hù)理與居家護(hù)理相結(jié)合的服務(wù)體系，保障對(duì)象根據(jù)自身需求，選擇通過(guò)入住長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)”）接受護(hù)理服務(wù)、居家接受定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)等方式，享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容主要包括基本生活照料和與生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等。

2. 待遇支付。對(duì)符合待遇享受條件的參保人員，發(fā)生的符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用，按照不同的服務(wù)形式、服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)內(nèi)容，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，具體支付標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門(mén)另行制定。做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。

3. 建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。由市醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金運(yùn)行情況、護(hù)理服務(wù)供給能力等因素，會(huì)同財(cái)政等部門(mén)適時(shí)調(diào)整支付待遇。

四、服務(wù)管理

（一）基金管理。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金管理參照現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度執(zhí)行，實(shí)行預(yù)決算管理，單獨(dú)建賬、專(zhuān)戶(hù)管理、獨(dú)立核算、專(zhuān)款專(zhuān)用，建立基金風(fēng)險(xiǎn)防范和預(yù)警分析制度，并按照規(guī)定接受審計(jì)和社會(huì)監(jiān)督。

（二）結(jié)算管理。

通過(guò)鑒定、符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇享受條件的參保人員憑本人社會(huì)保障卡（或醫(yī)保電子憑證）接受定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理費(fèi)用中，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的，由保障對(duì)象個(gè)人與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

（三）經(jīng)辦管理。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的經(jīng)辦服務(wù)管理部門(mén)，具體負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的參保登記、基金籌集、結(jié)算支付、協(xié)議管理、服務(wù)監(jiān)督等經(jīng)辦管理事項(xiàng)。在基金安全和有效監(jiān)控的前提下，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體承辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)。健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程，建立績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)委托承辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查。

（四）機(jī)構(gòu)管理。

實(shí)行定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)，約定服務(wù)范圍，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、支付價(jià)格和結(jié)算方式，建立定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出的動(dòng)態(tài)調(diào)整和管理機(jī)制。

（五）信息管理。

根據(jù)經(jīng)辦管理和護(hù)理服務(wù)功能需求，建設(shè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，與現(xiàn)有醫(yī)療保障經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)對(duì)接，與承辦機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)等連接互通，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)申請(qǐng)、評(píng)估、服務(wù)、結(jié)算、管理和監(jiān)管全流程信息化。

（六）監(jiān)督管理。

建立健全基金監(jiān)管機(jī)制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，加強(qiáng)基金籌集、失能評(píng)估、結(jié)算支付、機(jī)構(gòu)管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，完善投訴舉報(bào)、信息披露、內(nèi)部控制等風(fēng)險(xiǎn)管理制度，防范長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)欺詐騙保行為，確保基金安全。引入和完善第三方監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦服務(wù)、護(hù)理服務(wù)等行為的監(jiān)管。

五、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管副市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市政府分管副秘書(shū)長(zhǎng)、市醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)同志任副組長(zhǎng)，各縣和贛榆區(qū)政府、市醫(yī)療保障、民政、財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、婦聯(lián)、殘聯(lián)、總工會(huì)、紅十字會(huì)、稅務(wù)等部門(mén)分管負(fù)責(zé)同志為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在市醫(yī)保局，由市醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)同志兼任辦公室主任。

（二）明確責(zé)任分工。各有關(guān)部門(mén)和單位要高度重視，加強(qiáng)信息溝通、政策研究、綜合協(xié)調(diào)和監(jiān)督指導(dǎo)，在組織實(shí)施、人員配置、經(jīng)費(fèi)投入等方面給予大力保障，積極支持推動(dòng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度建設(shè)和工作落實(shí)。醫(yī)療保障部門(mén)是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的政策制定、組織實(shí)施和統(tǒng)一管理工作；財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)資金保障，并加強(qiáng)對(duì)基金的監(jiān)督管理；稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金籌集征繳工作；衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置醫(yī)療服務(wù)資源，對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)涉及的各類(lèi)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo)，加強(qiáng)護(hù)理院（護(hù)理中心）、康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快發(fā)展機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、居家護(hù)理等服務(wù)供給，加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)人員、社區(qū)家庭醫(yī)生隊(duì)伍的培訓(xùn)培育；民政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)資源，加快養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位建設(shè)；退役軍人事務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與傷殘軍人護(hù)理補(bǔ)助等政策的銜接工作；殘聯(lián)負(fù)責(zé)做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接工作，協(xié)助做好殘疾人員享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇相關(guān)審核工作；總工會(huì)、紅十字會(huì)等部門(mén)按照各自職責(zé)配合做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度實(shí)施相關(guān)工作。醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政、民政、人力資源和社會(huì)保障、婦聯(lián)等部門(mén)共同做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理人員技能培訓(xùn)和技能等級(jí)認(rèn)定工作；醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同民政、殘聯(lián)共同做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理輔具租賃工作。

（三）培育長(zhǎng)期護(hù)理市場(chǎng)。鼓勵(lì)社會(huì)力量、社會(huì)組織參與長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，積極鼓勵(lì)和支持護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，大力培育發(fā)展社會(huì)化長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)。加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)，加大長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員職業(yè)培訓(xùn)力度，依托具備資質(zhì)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和職業(yè)院校，培養(yǎng)具有較高水平的專(zhuān)業(yè)化長(zhǎng)期護(hù)理隊(duì)伍。建立完善長(zhǎng)期護(hù)理從業(yè)人員相關(guān)職業(yè)技能等級(jí)證書(shū)制度，逐步實(shí)現(xiàn)持證上崗，提高長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。從制度和政策上保障長(zhǎng)期護(hù)理從業(yè)人員工資、社保等待遇，提高社會(huì)榮譽(yù)感，穩(wěn)定長(zhǎng)期護(hù)理從業(yè)人員隊(duì)伍，推進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展。

（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各有關(guān)部門(mén)和單位要強(qiáng)化宣傳工作，大力宣傳長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的重要意義和作用，做好政策解讀，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，凝聚社會(huì)共識(shí)，為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)工作的順利推進(jìn)構(gòu)建良好的社會(huì)氛圍。

本意見(jiàn)自2023年7月1日起施行，實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行制定。國(guó)家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

連云港市人民政府

2023年4月3日

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