各縣、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

為貫徹落實黨的二十大關于建立長期護理保險（以下簡稱“長護險”）制度的決策部署，滿足長期失能人員基本護理和生活照料需求，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障條例》和《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財政廳印發(fā)〈關于深化長期護理保險制度建設的指導意見〉的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕85號）等文件要求，結合我市實際，現(xiàn)就建立長護險制度提出如下意見。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中全會精神，堅持以人民健康為中心，建立多元籌資、保障基本、待遇分級、適合市情的長護險制度，進一步健全我市多層次醫(yī)療保障體系，減輕失能人員經(jīng)濟負擔，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感和安全感。

二、基本原則

堅持以人為本，重點解決我市失能人員長期護理保障問題。堅持獨立運行，建立獨立險種，獨立設計，統(tǒng)籌推進。堅持適度保障，根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平合理確定保障范圍和待遇標準。堅持責任共擔，多渠道籌資，合理劃分籌資責任和保障責任。堅持整體設計，分步實施，逐步完善制度體系。堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，實現(xiàn)各類險種功能銜接，協(xié)同推進養(yǎng)老和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

三、基本政策

（一）參保對象。

我市基本醫(yī)療保險參保人員，同步參加長護險。綜合考慮我市經(jīng)濟發(fā)展水平和基金籌集能力等因素，2023年先從職工醫(yī)保參保人員開始試點。隨著制度建立完善，2024年底前將居民醫(yī)保參保人員納入長護險參保對象。

（二）保障范圍。

參保人員因年老、疾病、傷殘、失智等原因?qū)е率芮沂軤顟B(tài)持續(xù)6個月以上需要長期護理，經(jīng)申請評估符合失能等級標準的，可享受長護險待遇，初期先從重度失能人員開始試點。隨著制度建立完善，綜合考慮我市經(jīng)濟發(fā)展水平、長護險基金運行情況、參保對象保障需求等因素，由市醫(yī)療保障部門會同相關部門適時擴大保障范圍。

（三）資金籌集。

長護險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則籌集。通過個人繳費、財政補助和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃撥等途徑按年度籌集。鼓勵企業(yè)、單位、慈善機構等社會團體和個人給予支持或捐助。籌資水平由市醫(yī)療保障部門會同相關部門根據(jù)我市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增長情況及長護險基金運行情況適時調(diào)整。

職工醫(yī)保參保人員個人繳納部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構從職工醫(yī)保個人賬戶中一次性劃轉(zhuǎn)。居民醫(yī)保參保人員個人繳納部分，在繳納居民醫(yī)保費時一并繳納。職工醫(yī)保個人賬戶可為其父母、配偶、子女繳納長護險費用。

（四）失能評估。

建立失能等級獨立評估機制，探索開展社會化評估，委托第三方負責失能評估實施工作。申請享受長護險待遇的參保人員，應當先進行失能評估并達到規(guī)定失能等級。失能評估辦法另行制定，失能評估標準使用國家長期護理保險失能等級評估標準。失能評估為重度失能等級的參保人員，按規(guī)定享受長護險待遇。建立保障對象評估復核機制，參保人員經(jīng)復核不符合長護險待遇享受條件的，停止享受長護險待遇。

（五）待遇保障。

1. 保障項目。建立機構護理與居家護理相結合的服務體系，保障對象根據(jù)自身需求，選擇通過入住長護險定點服務機構（以下簡稱“定點護理機構”）接受護理服務、居家接受定點護理機構護理服務等方式，享受長護險待遇。長護險服務內(nèi)容主要包括基本生活照料和與生活密切相關的醫(yī)療護理等。

2. 待遇支付。對符合待遇享受條件的參保人員，發(fā)生的符合長護險基金支付范圍的費用，按照不同的服務形式、服務項目和服務內(nèi)容，由長護險基金按規(guī)定支付，具體支付標準由市醫(yī)療保障部門另行制定。做好長護險與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。

3. 建立長護險待遇動態(tài)調(diào)整機制。由市醫(yī)療保障部門根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、長護險基金運行情況、護理服務供給能力等因素，會同財政等部門適時調(diào)整支付待遇。

四、服務管理

（一）基金管理。

長護險基金管理參照現(xiàn)行社會保險基金財務管理制度執(zhí)行，實行預決算管理，單獨建賬、專戶管理、獨立核算、專款專用，建立基金風險防范和預警分析制度，并按照規(guī)定接受審計和社會監(jiān)督。

（二）結算管理。

通過鑒定、符合長護險待遇享受條件的參保人員憑本人社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證）接受定點護理機構的護理服務。護理費用中，應由個人承擔的，由保障對象個人與定點護理機構直接結算；應由長護險基金支付的，由經(jīng)辦機構與定點護理機構定期結算。

（三）經(jīng)辦管理。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構為長護險的經(jīng)辦服務管理部門，具體負責長護險的參保登記、基金籌集、結算支付、協(xié)議管理、服務監(jiān)督等經(jīng)辦管理事項。在基金安全和有效監(jiān)控的前提下，委托商業(yè)保險機構具體承辦長護險經(jīng)辦服務業(yè)務。健全經(jīng)辦規(guī)程和服務標準，優(yōu)化服務流程，建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，加強對委托承辦機構的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查。

（四）機構管理。

實行定點護理機構協(xié)議管理。長護險經(jīng)辦機構與護理服務機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利、義務，約定服務范圍，服務標準、支付價格和結算方式，建立定點護理機構準入、退出的動態(tài)調(diào)整和管理機制。

（五）信息管理。

根據(jù)經(jīng)辦管理和護理服務功能需求，建設長護險信息管理系統(tǒng)，與現(xiàn)有醫(yī)療保障經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)對接，與承辦機構、評估機構和定點護理機構等連接互通，實現(xiàn)長護險申請、評估、服務、結算、管理和監(jiān)管全流程信息化。

（六）監(jiān)督管理。

建立健全基金監(jiān)管機制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，加強基金籌集、失能評估、結算支付、機構管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，完善投訴舉報、信息披露、內(nèi)部控制等風險管理制度，防范長護險欺詐騙保行為，確保基金安全。引入和完善第三方監(jiān)管機制，加強對經(jīng)辦服務、護理服務等行為的監(jiān)管。

五、組織實施

（一）加強組織領導。成立市長期護理保險工作領導小組，由分管副市長任組長，市政府分管副秘書長、市醫(yī)保局主要負責同志任副組長，各縣和贛榆區(qū)政府、市醫(yī)療保障、民政、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、退役軍人事務、婦聯(lián)、殘聯(lián)、總工會、紅十字會、稅務等部門分管負責同志為成員。領導小組下設辦公室，設在市醫(yī)保局，由市醫(yī)保局主要負責同志兼任辦公室主任。

（二）明確責任分工。各有關部門和單位要高度重視，加強信息溝通、政策研究、綜合協(xié)調(diào)和監(jiān)督指導，在組織實施、人員配置、經(jīng)費投入等方面給予大力保障，積極支持推動長護險制度建設和工作落實。醫(yī)療保障部門是長護險的主管部門，負責長護險的政策制定、組織實施和統(tǒng)一管理工作；財政部門負責做好長護險相關資金保障，并加強對基金的監(jiān)督管理；稅務部門負責長護險基金籌集征繳工作；衛(wèi)生健康部門負責對醫(yī)療機構開展長期護理服務行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置醫(yī)療服務資源，對長護險涉及的各類醫(yī)療護理服務提供技術指導，加強護理院（護理中心）、康復醫(yī)院等醫(yī)療機構建設，推進醫(yī)療機構加快發(fā)展機構護理、社區(qū)護理、居家護理等服務供給，加強護理服務人員、社區(qū)家庭醫(yī)生隊伍的培訓培育；民政部門負責對養(yǎng)老服務機構開展長期護理服務行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務資源，加快養(yǎng)老機構護理型床位建設；退役軍人事務部門負責做好長護險與傷殘軍人護理補助等政策的銜接工作；殘聯(lián)負責做好長護險與重度殘疾人護理補貼等政策的銜接工作，協(xié)助做好殘疾人員享受長護險待遇相關審核工作；總工會、紅十字會等部門按照各自職責配合做好長護險制度實施相關工作。醫(yī)療保障部門會同財政、民政、人力資源和社會保障、婦聯(lián)等部門共同做好長護險護理人員技能培訓和技能等級認定工作；醫(yī)療保障部門會同民政、殘聯(lián)共同做好長護險護理輔具租賃工作。

（三）培育長期護理市場。鼓勵社會力量、社會組織參與長期護理服務，積極鼓勵和支持護理服務機構建設，大力培育發(fā)展社會化長期護理服務市場。加強長期護理服務從業(yè)人員隊伍建設，加大長期護理服務從業(yè)人員職業(yè)培訓力度，依托具備資質(zhì)的培訓機構和職業(yè)院校，培養(yǎng)具有較高水平的專業(yè)化長期護理隊伍。建立完善長期護理從業(yè)人員相關職業(yè)技能等級證書制度，逐步實現(xiàn)持證上崗，提高長期護理服務質(zhì)量。從制度和政策上保障長期護理從業(yè)人員工資、社保等待遇，提高社會榮譽感，穩(wěn)定長期護理從業(yè)人員隊伍，推進長護險事業(yè)發(fā)展。

（四）加強宣傳引導。各有關部門和單位要強化宣傳工作，大力宣傳長護險制度的重要意義和作用，做好政策解讀，合理引導社會預期，凝聚社會共識，為長護險工作的順利推進構建良好的社會氛圍。

本意見自2023年7月1日起施行，實施細則由市醫(yī)療保障部門會同相關部門另行制定。國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

連云港市人民政府

2023年4月3日

（此件公開發(fā)布）

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